颈脊髓损伤并高位截瘫护理教程详解.pptVIP

2.2颈椎正常图 3.临床表现及观察要点 3.1临床表现 1.主要表现为受伤平面以下单侧或双侧感觉、运动、反射的全部或部分丧失；可随意出现随意运动功能丧失 。 2. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 3. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 4. 从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了； 5. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。 临床表现及观察要点 3.2术前评估 （1）详细了解患者受伤的时间、原因和部位、受伤时的症状和体征、搬运方式、现场及急救室急救的情况。有无昏迷史和其他部位的合并伤。 （2）身体状况。 ①生命体征及意识：评估患者的呼吸、血压、脉搏、体温和意识状况，包括呼吸形态、节律、频率、深浅、呼吸道是否通畅，病人能是否有效咳嗽和排出分泌物；有无心动过缓和低血压；有无出汗，病人皮肤的颜色、温度；有无体温调节障碍。对于伴有颅脑损伤的病人，可用格拉斯哥昏迷量表评估患者的意识情况。? ②排尿和排便情况：了解病人有无尿储留或充盈性尿失禁；尿液颜色、量和比重；有无便秘和大便失禁。? ③评估受伤部位有无皮肤组织破损、局部肤色和温度、有无活动性出血及其他复合性损伤的迹象；感觉和运动情况：病人的痛、温、触及位置觉的丧失平面及程度，肢体感觉、活动和肌力的变化，双侧有无差异；有无腹胀和麻痹性肠梗阻的征象。? ④心理和社会支持状况：患者因意外损伤、活动受限和生活不能自理而产生情绪和心理状态的改变，故应评估病人和亲属对疾病的心理承受能力和对相关康复知识的认知程度。 ? 临床表现及观察要点 3.3术后评估? （1）术后感觉、运动和各项功能恢复情况。? （2）术后并发症情况，如有无呼吸、泌尿系统感染和压疮发生。? （3）功能锻炼情况，如病人是否按计划进行功能锻炼及有无活动障碍引起的并发症出现。 4.护理诊断 1、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关。 ?2、体温过高或过低:与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。 ?3、尿潴留:与脊髓损伤及液体摄入受限有关。? 4、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。 ?5、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 ?6、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关 5.护理措施 5.1术前护理? （1）急救护理?? 颈髓损伤病人在现场搬运过程中，由于部分患者呼吸肌麻痹，呼吸减弱，呼吸道分泌物或其他异物阻塞，先清理呼吸道保持呼吸道通畅，备氧气袋、搬运用硬板床，至少三人搬，保持脊柱生理状态，特别注意保持受伤部位局部固定，以免加重颈髓损伤，密切观察生命体征变化，及时发现因脊髓水肿、呼吸中枢或脊髓功能受损而致呼吸麻痹，呼吸困难，心率不齐，血压不稳，应备好吸痰器，气切包。? （2）保证有效的气体交换，防止呼吸骤停： ①加强观察和保持气道通畅：脊髓损伤的48小时因脊髓水肿可造成呼吸抑制。需密切观察病人的呼吸情况，做好抢救准备。无自主呼吸或呼吸微弱的病人，应立即行气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸。? ②吸氧：给予氧气吸入，根据血气分析结果调整给氧浓度、量和持续时间，改善机体的乏氧状态。? ③减轻脊髓水肿：根据医嘱应用地塞米松等激素治疗，以减轻脊髓水肿。?④加强呼吸道护理：翻身叩背，每2小时帮助病人翻身、叩背一次，促进痰液的松动与排除；辅助咳嗽排痰，指导患者做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰；当病人不能自行咳嗽或排痰或有肺不张时，给予吸痰；根据医嘱进行雾化吸入，以助稀释痰液利于排出。? 护理措施 （3）维持体温正常??颈髓损伤由于交感神经受损，躯体对环境丧失调节能力，且排汗功能消失，常导致持续性高热。 ①对高热病人，使用物理降温，如温水擦浴、冰块冷敷，同时调节室温勿过高，在夏季采取通风和降温措施。? ②对低温病人，采取物理升温措施，注意保暖并避免烫伤。? （4）尿潴留的护理? 患者因神经系统损伤而发生尿潴留，需长期留置导尿，应做好尿管护理，预防泌尿道感染与结石，鼓励病人多饮水，膀胱冲洗每日2次，清洁会阴部2-4次，定期更换导尿管及集尿袋。一旦发生感染，遵医嘱应用抗菌药物。? （5）预防便秘? 观察患者有无腹胀、肠鸣音降低或丧失等麻痹性肠梗阻的表现，由于肠蠕动降低，可出现便秘、粪块嵌塞及大便失禁，应注意观察病人每日大便性质，量及排便时间，鼓励患者进食富含膳食纤维的食物，多饮水，作腹部按摩，以刺激肠蠕动。对于顽固型便秘的患者，遵医嘱进行灌肠。? （6）颅骨骨牵引的护理? 对于颈椎骨折未行手术上的患者需行颅骨骨牵引以复位及固定。颅骨牵引时，应注意牵引方向与