药理学重点最终版要点分析.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT28 第二十七章 调血脂药与抗动脉粥样硬化药 胆固醇酯CE 胆固醇Ch 总胆固醇TC 游离胆固醇FC 血脂 三酰甘油TG 磷脂PL 游离脂肪酸FFA 乳糜微粒CM 极低密度脂蛋白VLDL 中间密度脂蛋白IDL 血脂+载脂蛋白Apo=脂蛋白LP 低密度脂蛋白LDL 高密度脂蛋白HDL 主要降低TC和LDL的药物——他汀类 他汀类又称羟甲基戊二酸甲酰辅酶A还原酶抑制剂，简称HMG-CoA还原酶抑制剂。HMG-COA还原酶为肝细胞合成胆固醇过程中的限速酶。 【药理作用及机制】 调血脂作用及作用机制 治疗剂量下，对LDL-C的降低作用最强，TC次之，降TG作用很弱，调血脂作用呈剂量依赖性，用药2周有明显疗效，4~6周达高峰，而HDL-C略有升高，长期应用可保持疗效。 机制：①在胆固醇合成过程中，HMG-COA还原酶使HMG-COA转换为中间产物MVA。他汀类与HMG-COA化学结构相似，且对HMG-COA还原酶???亲和力高出HMG-COA数千倍，对该酶发生竞争性抑制作用，使胆固醇合成受阻。②通过负反馈调节使肝细胞表面LDL受体代偿性增加或活性增强，使血浆LDL降低，继而导致VLDL代谢加快，再加上肝脏合成释放VLDL减少，也导致VLDL及TG相应下降。③VLDL下降间接作用使HDL升高。 非调血脂性作用（又称为他汀类的多效性作用） 改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性。 抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，促进其凋亡。 降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应。 抑制单核-巨噬细胞的黏附和分泌功能。 通过抑制血小板聚集和提高纤溶活性降低血液粘稠度发挥抗血栓作用。 抗氧化作用：（氧化LDL是粥样斑块中的主要成分，影响斑块稳定性，在斑块破裂后又能诱发血栓形成。）他汀类通过清除氧自由基发挥抗氧化作用。 减少动脉壁巨噬细胞和泡沫细胞的形成，下调基质金属蛋白酶，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小 肾保护作用 有依赖降低胆固醇的肾保护作用（因纠正脂质代谢异常引起的慢性肾损害）； 具有抗细胞增殖、抗炎症、免疫抑制、抗骨质疏松等作用。 【临床应用】 调节血脂 主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血症，也可用于NIDDM和肾病综合征引起的高胆固醇血症（首选药）对病情较严重者可与胆汁酸结合树脂合用。 肾病综合征 预防心脑血管急性事件 抑制血管成形术后再狭窄、缓解器官移植后的排异反应和治疗骨质疏松症等。 第二十八章 抗心绞痛药 降低心肌耗氧量和扩张冠状动脉以改善冠脉供血是缓解心绞痛的主要治疗对策。 常用抗心绞痛药物比较 （硝酸甘油、β肾上腺素受体阻断药、硝苯地平） 硝酸酯类β肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药药理作用降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉增加缺血区血液灌注、降低左室充盈压增加心内膜供血改善左室顺应性、保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤降低心肌耗氧量、改善心肌缺血区供血、减少心肌游离脂肪酸的含量、改善糖代谢和减少耗氧、增加组织供氧通过阻滞L型钙离子通道抑制钙离子内流而降低心肌耗氧量、舒张冠状血管、保护缺血心肌细胞、抑制血小板聚集、促进血管内皮细胞产生及释放内源性NO作用临床应用各种类型心绞痛、心肌梗死、心衰、急性呼吸衰竭、肺动脉高压适用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛、不宜用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛、对心肌梗死有一定作用对变异型心绞痛疗效显著，对稳定型心绞痛及心肌梗死等也有效、心肌缺血伴高血压或心律失常者可选用联合用药β受体阻断药和硝酸酯类合用时，宜选用作用时间相近的药物，通常以普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用，两药能协同降低耗氧量，同时，β受体阻断药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心肌收缩力增强和心率加快，硝酸酯类可缩短β受体阻断药所致的心脏前负荷增大和心室射血时间延长，两药合用，取长补短，并可减少用量，减轻副作用。但因两药都可降压，若血压下降过多，冠脉血流减少，不利于心绞痛。 钙通道阻滞药与β受体阻断药联合应用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与β受体阻断药合用更为安全，二者合用对降低心肌耗氧量有协同作用，β受体阻断药可以消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，后者可抵消前者的缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。 硝酸酯类 本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的—O—NO2是发挥疗效的关键结构。代表药有硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。以硝酸甘油为例说明。 【药理作用及机制】硝酸甘油的基本药理作用是选择性地松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为显著。由于硝酸甘油可以扩张体循环以及冠状血管，故有如下作用。 降低心肌耗氧量 最小有效量：