重症ARDS的机械通气策略分析.ppt

肺复张与俯卧位通气实施比较 肺复张重在对呼吸机参数的调整操作，对人力要求较低， 肺开放对护理工作影响不大 手法较多，各有优缺点 肺复张改善氧合效果持续时间较短 肺复张可能导致肺泡液体清除率下降 俯卧位通气对呼吸机参数调整要求相对较低，但需多人合作， 俯卧位通气给护理工作带来诸多困难 改良式俯卧位通气可根据患者具体情况选取不同体位 俯卧位通气对氧合改善作用持续时间相对长 俯卧位通气有利于患者气道分泌物引流 副作用——对呼吸系统的影响 肺复张的高气道压可能 使正常肺泡过度膨胀，加重V/Q失衡 肺泡液体清除率下降 呼吸机相关性肺损伤——如：气胸等 俯卧位通气由于通气/血流比例的改善，氧合增加。但由于膈肌上抬、胸廓受限等原因，可能会导致气道压上升。 有些情况下慎用肺复张！（除了禁忌症外！） 肺内源性ARDS，肺病变不均匀。 呼吸道分泌物不多，肺间质病变为主。 ARDS中后期（ 5-7天） 病例1： 肺癌化疗后合并巨细胞病毒肺炎，ARDS,机械通气，呼吸机参数高，上机前三天间断肺开放，才能较好维持血氧饱和度。三天后呼吸机参数有下调，没有再使用肺复张. 上机第一天 上机第二天 上机第五天，参数有下调，已停用肺复张两天，但仍出现右侧交通性气胸。 上机第七天，又出现左侧交通性气胸。 病例二：膜性肾病，肾综，长期服用激素，免疫抑制剂病人，巨细胞病毒肺炎，上机后参数不算特别高，ps=15cm，peep= 6cm，fio2=60%，未使用肺复张。 三天后，呼吸机参数没有明显变化，出现头颈肩胸壁皮下气肿，纵隔气肿 副作用——对循环的影响 肺开放导致胸腔内压增加压迫心脏，导致右心房压升高，回心血量减少，心输出量随之下降。 膈肌下移，腹内压增加，阻碍肝脏血流回心。 由于俯卧位通气时膈肌上抬，胸廓活动受限，胸腔压力上升，总顺应性和心脏前后负荷下降， 可能会导致血流动力学不稳定。 其他副作用 肺开放 相对少见 俯卧位通气 局部并发症：面部水肿、结膜出血、压疮等 翻身时可能导致管道脱落 肺开放PK俯卧位通气小结 肺复张 俯卧位通气 基本 原理 依赖高的气道压力打开肺泡 减轻外部压力，更接近生理 应用 指征 Pplat＜30cmH2O Pplat＞30cmH2O ＜？？ 特有 禁忌症 肺大疱 气胸 脊柱损伤或严重胸外伤、 近期腹部手术或腹压明显增高者、妊娠 临床 实施 操作相对简单，对人力要求较低 操作复杂，需消耗大量人力物力 对护理工作干扰不大 给护理工作带来诸多不便不大 改善氧合效果持续时间较短 改善氧合效果持续时间相对较长 副作用 可能导致肺泡液体清除率下降 有利于呼吸道分泌物的通畅引流 导致气胸等气压伤，血流动力学干扰 对呼吸、循环系统不良作用相对较少 其他较少 局部压迫、管道脱落等 谢谢聆听！！ * * But the lung protective ventilation strategies is not enough for ARDS ARDS animal and clinical study show that there are a lot of consolidation in dependent zone when lung protective ventilation strategies was used * * In a low ARDS, the compliance curve shifts to the right. This results in either low volumes for any set pressure or higher pressure for any set volume. * Why does V/Q matching matter? And….. Why does the supine position contribute to a V/Q mismatch for the ARDS patient? We have to have two things in order for diffusion to occur successfully. We have to have gas in the alveoli and we have to have adequate perfusion in the capillary. When the blood and gas match, diffusion is an efficient process for oxygen delivery. When all goes well, Oxygen will diffuse from the alveoli into