临床七制循证医叶华精要.ppt

(六)世界卫生组织倡导192个成员国循证筛选基本药物 世界卫生组织(WHO)从2000年开始逐渐接受循证医学的理念和方法，2003年首次邀请Cochrane 协作网的循证医学专家参与循证筛选基本药物目录，循证医学的证据和Cochrane系统评价结论成为解决争议的最高级别证据。除基本药物处外，WHO生殖健康处、卫生技术评估处等也先后启动了循证制定相关政策，循证指导相关实践的工作，并倡导192个成员国循证决策与实践，不断提高决策的科学性和实践的成本-效果。 (七)发展中国家推进循证医学面临的挑战 大卫·萨基特教授在2002年第10届考科伦 年会上语重心长地告诫:“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国 家的效果。” 这是发展中国家学习和实践循证医学诸多障碍中最容易被忽略的关键，也是最严峻的挑战 。 我国于1996年正式成立了中国循证医学中心及Cochrane中心，组织了对全国临床医生和相关专业的人员培训，开展了广泛的国际国内合作。这一事业的健康发展，无疑会推动临床医学的进步与繁荣。 三、循证医学实践的目的 1、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。 2、弄清疾病的病因和发病的危险因素 3、提高疾病早期的正确诊断率 4、帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施；指导临床合理用药，避免药物不良反应。 5、改善患者预后 6、促进卫生管理决策：应用最佳的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化。 四、实践循证医学可能存在的问题和困难 (一)循证医学尚需要在实践中不断完善 Cochrane图书馆中2000余个系统评价中仅1/3 能肯定该干预措施有效还是有害，2/3 的结论是尚需进一步研究。 ( 二 ) 循证医学的常见误解 1. 循证医学是否否定经验 循证医学并非否定经验，是对经验的补充和完善。 2. 循证医学是否能解决所有临床问题 循证医学与临床问题相依而生、相伴而行，不指望也不可能同时回答所有的临床问题。 3. 实践循证医学是否一定会降低医疗费用 循证医学指导和追求的是利大于害、价有所值的医疗服务，以临床治疗的终点指标(如生存质量)和医疗服务的成本-效果作为衡量标准。价廉只有和有效、安全连在一起，才有价值。 传统医学和循证医学的差异 第二篇 临床实践中的循证医学 一、循证医学实践的基本步骤和方法 实践循证医学主要包括以下 5 个步骤称“五步曲”: ( 一 ) 提出明确的临床问题。 ( 二 ) 系统检索相关文献，全面收集证据。 （三 ) 严格评价，找出最佳证据。 ( 四 ) 应用最佳证据，指导临床实践。 ( 五 ) 后效评价循证实践和结果 。 循证医学的实施方法 系统综述（systematic review): 系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的文章，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。 ——Meta分析 循证医学与临床实践的关系 检索相关医学文献数据库 (Medline, Cochrane DataBase) 评价证据 有可靠的证据 直接利用 缺乏可靠的证据 立题并开展临床研究 提出问题 临床实践 二. 循证实践决策步骤 提出临床需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后），并转化为可以回答的问题。 寻找最佳证据回答问题。 评价证据的真实性，临床和统计学意义。 结合病人实际，确定是否使用证据。 评估实施情况，便于改进。 病例举例 病史简介: 男性患者，56岁，既往有2型糖尿病病史10年，干部，体型偏胖，目前血糖控制良好, 尚无糖尿病的并发症。 近三年发现血压升高，平均158/94mmHg。 就诊的目的: 是否应该服降压药物? 降压药物对他是否利大于害? Example one 提出问题 对一56岁的2型糖尿病合并高血压的患者, 强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率? 收集证据 首先检索系统评价的证据，如果没有， 则查询单个随机对照试验的结果。 方法: 用“糖尿病” 和“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评述数据库进行检索。 共检出80篇文章，其中两篇最有价值。结果如下: 对有轻中度高血压的2型糖尿病患者用降压药物降低血压,严格控制组较一般控制组糖尿病相关终点降低32%, 脑卒中降低44%, 微血管病变降低37%, 视网膜病变进展降低56%, 视力恶化降低47%。 评价证据 方法: 用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价。 结果: 真实性和可靠性好。 结果有重要临床意义。 应用证据 这些研究所纳入的患者与此例病人情况相似。 医生将这些最新