老年患者用药管理概要.ppt

老年患者病史简介 院前用药 院前用药 院前用药 临床试验回顾分析还发现，在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。 美国FDA同样指出，在氯吡格雷和奥美拉唑联合用药组的患者中，氯吡格雷对血小板聚集抑制效应降低多达47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治疗时如需使用质子泵抑制剂，最好选用对氯吡格雷影响小的泮托拉唑或埃索美拉唑。 该患者上腹部不适，改为泮托拉唑口服。 老年患者因肝肾功能减退，对药物的清除能力下降，而格列本脲的降糖作用强而持久，易诱发低血糖，严重者可出现低血糖昏迷，甚至死亡。 该患者停用消渴丸，选用非磺酰脲类胰岛素促泌剂，如瑞格列奈，其对长期维持血糖稳定优于格列本脲，且低血糖发生率也较低。 胆碱酯酶抑制剂的拟胆碱作用可引起气道分泌物增多、支气管痉挛、呼吸急促等反应，可加重慢性阻塞性肺病的咳嗽、咯痰、气喘的临床症状。故该患者使用石杉碱甲不适宜。 可使用美金刚替代石杉碱甲，盐酸美金刚作用于大脑中的谷酰胺系统，可以改善记忆过程所需谷氨酸的传递，减少谷氨酸的神经毒性作用，无呼吸系统相关不良反应。 多重用药的管理是CGA的重要内容。随着医疗水平提高，分科越来越精细，患者常辗转于多个专科就诊，普遍存在的问题是该用的药未用、该停的药未停，形成“处方瀑布”从而发生药物不良反应 药物性风险与患者安全、医疗安全密切相关。老龄人群药物不良反应(ADR)发生率高，存在滥用、不合理使用抗生素和多药合用等诸多问题，临床安全用药存在较大风险和严重隐患，必须引起高度重视。 老年患者药物不良反应发生原因 2、诊断不明或者错误 老年人常患多种疾病，临床表现不典型，易将疾病表现误认为衰老的自然进程，延误或错误诊断，使治疗用药与实际病情不符，导致药物不良反应发生。 4、多种药物联合应用。 老龄人患病率高，多为慢性疾病，多种疾病共存，用药种类多，服药种类越多，药物不良反应的发生率也随之增高。统计显示：同时服用5种以下药物，不良反应发生率为18.6％，而服用6种以上药物，ADR发生率为81.4％。 （2）未掌握有效剂量： 老年人脏器储备功能下降，内环境稳态失衡，健康状况、体质、疾病轻重不同，对药物反应个体差异较大，用药剂量应低于青年人。一般用成人剂量的1／2—1／3，且应从小于常规用量的最小剂量开始，逐渐增至有效剂量，若未进行药物剂量调整，即可发生药物过量不良反应。 （4）未个体化给药： 老年人健康状况、疾病轻重不同，对药物反应的个体差异较大，应根据患者患病特点及肝、肾功能情况决定用药剂量，同时根据病情及时调整。此外如复方制剂使用不当，易造成重复用药，加重肝、肾负担，造成不良反应发生。 （5）计算机输入错误： 实行医院信息系统管理的医院，开医嘱可通过相应软件系统录入，如药物相互作用监测系统未开通，药名、剂量、用法输入错误，医嘱提交前不认真查对，可导致ADR或医疗事故发生。 医院要建立随访制度通过电话、信件等方式跟踪随访患者用药情况，可了解治疗效果，及时发现ADR，增加医患之间的交流和信任，减少医患矛盾和医疗纠纷。 老年患者常见药物性风险 1、医院方面 对老龄人ADR风险认识不足，缺乏老龄人用药安全监测专业人员，监测工作相对滞后，医药人员安全用药意识淡薄，合理用药管理存在严重隐患。 老年患者常见药物性风险 2、医师方面 （1）存在诊断不清或错误： 老年期疾病具有多病性、不典型性等特点，就诊时主诉往往较多，治疗前如未明确病情或诊断错误，未本着先主后次、先急后缓、先重后轻原则选用药物，则ADR会较早出现，导致治疗无效，延误或加重病情。 老年患者常见药物性风险 （3）药物种类应用过多： 老年人胃肠功能减退，影响药物的释放与吸收，服用药物种类越多，不良反应发生的几率越大，程度越明显。疗效拮抗的药物会减弱疗效，不良反应相似的药物会加重不良反应，使不良反应出现增多并加重。 老年患者常见药物性风险 3、患者方面 （1）多科用药： 老年患者存在多种疾病，多处求医、多科诊治、多科用药现象明显。 （2）偏听偏信： 听从朋友、熟人等非医务人员意见吃药或看广告吃药 （3）依从性差： 不遵医嘱，导致症状不能控制，停药后发生撤药综合征与症状反跳。 防范措施 医师要遵循诊疗规范做到正确诊断，合理选药，个体化给药，尽量降低误诊，减少用药品种，避免不合理联合用药。 医护要重视健康教育 医护人员要给予老年患者人文关怀。尊重老年患者的叙述权、解释权、知情权，告之药物的临床适应证、禁忌证、用法用量、剂