直径小于10mm的GGO诊断与治疗进展重点解读.doc

? 综述 ? 直径小于10mm的GGO诊断与治疗进展 于冬怡 陈晓峰 GGO发病情况与诊疗意义 肺癌是最常见的恶性肿瘤，自2004年我国已经成为世界第一肺癌大国[1]，自1988年至2005年，我国肺癌发病率呈现逐年上升趋势,年平均增长1.63%,但年龄调整后每年降低0.55%[2][3]。对于大多数肺癌患者由于缺乏早期症状以及健康意识，就诊时已属于中晚期，失去了手术机会，术后总体五年生存率只有15%[4]。但随着人们生活水平的提高，人们的健康意识也逐渐提高，同时胸部CT特别是胸部薄层高分辨率CT的广泛应用，使得越来越多早期肺癌被筛查出来，其中不乏很多10mm以下的微小病灶或磨玻璃样病灶（ground-glass opacity，GGO）。 所谓磨玻璃病灶指计算机断层扫描（computered tomography, CT）图像上表现为密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度阴影，其内的支气管及血管纹理仍可显示。临床上我们将肺磨玻璃样病灶分为两类，一类为单纯磨玻璃样病灶（pure ground-glass opacity，pGGO），一类为混合性磨玻璃样病灶（mixed ground-glass opacity，mGGO）。有报道称，对于以GGO为表现的肺部结节，恶性率（34%）高于实性结节（7%），混合型GGO（部分实性结节）和单纯GGO的（非实性结节）恶性率分别为64%和18%[5]。同时，以GGO为表现的早期肺癌术后五年生存率达100%[6]。高恶变率和早期治疗后的高生存率使得GGO的诊治日益受到广泛关注。 GGO的诊断方法与发展方向 GGO作为一种非特异表现，可以是弥漫性的如非典型肺炎、肺挫伤、肺间质纤维化等，也可以是局限性的，如局灶性肺出血、肺曲菌病、非典型腺瘤样增生(atypical adenomotous hyperplasia，AAH)和支气管肺泡癌(bronchioto-alveolar carcinoma，BAC)。pGGO大多数无外侵性生长，其病理类型多为非典型腺瘤样增生(atypical adenomotous hyperplasia，AAH)和支气管肺泡癌(bronchioto-alveolar carcinoma，BAC)，。AAH在2004年世界卫生组织肺癌组织学分类中被认为是肺腺癌的癌前病变，病理学表现为单层立方肺泡上皮的灶性轻至中度非典型增生，病灶通常不超过5mm，且无间质性炎症反应和纤维化变，BAC的病理特点是Clara细胞和Ⅱ型肺泡细胞沿着肺泡壁生长，不侵犯肺泡间隔，故BAC是一种原位癌，而AAH是BAC的癌前病变[7]。mGGO病理类型多为腺癌或者BAC，mGGO直径多大于pGGO，和pGGO相比，mGGO恶性程度高，生长速度快，淋巴结转移率高。局灶行肺部磨玻璃影(focal ground-glass opacity，fGGO)是早期肺癌，尤其是肺泡细胞癌的表现已基本达成共识，是胸外科医生研究的重点。 对于fGGO的诊断，特别是直径10mm的GGO如何判断其良恶性一直是胸外科的难题，尽管螺旋CT对于筛查fGGO的检出率很高，但是目前尚无任何明确的术前诊断良恶性的方法。通常是结合患者的既往史和影像学特征进行综合分析。目前广泛认可的肺癌高危因素主要是年龄60岁，吸烟20支/天、30年、戒烟10年，既往恶性疾病史等[8]。对于非吸烟人群来说，二手烟、煤烟、非肿瘤肺部疾病（主要指结核、肺炎、COPD）及肿瘤家族史是主要的危险因素[9]。根据一项长期的随访研究显示，以GGO为表现的危险因素主要为：初始大小10mm、男性、年龄大于65岁、GGO含有实性成分[10]。有趣的是，我们发现支气管肺泡癌常见于不吸烟女性，且常表现为多发pGGO，日本一项研究发现雌激素水平过高或过低都将增加BAC甚至腺癌发生的危险，初潮的年龄、绝经过早和过晚都具有相关性[11]。而pGGO无毛刺和分叶等边缘征象、支气管充气征、含气腔隙等其他影像学特征诊断价值有限，具备一定经验的医师在进行经皮肺穿刺活检中，效果还是令人满意的，诊断87.1%(病灶直径 = 10毫米90.0%(病灶直径 10毫米 = 20毫米和100.0%病变 20毫米[12]。目前研究提出CYFRA21-1对于表现为GGO的肺癌具有诊断意义[13] 。有人提出以GGO为表现的早期肺癌其CEA可能升高，其诊断价值有待进一步验证[14]。另外，尽管PET已应用于肺癌的诊断，但GGO是PET检查的盲区，存在着明显的假阳性，对于其良恶性的鉴别价值有限，定期动态CT观察有助于鉴别癌性GGO，对于急性炎症反应导致的GGO，经过2-4周的随访后病灶可消散或明显缩小；若随访观察过程中GGO内出现高密度实性成分，我们认为此过程可能或为肿瘤侵犯致肿瘤内中心细胞支架结构破坏、肺泡腔实变，或为