专家共话GINA哮喘诊治理念变迁重点解读.docVIP

专家共话GINA哮喘诊治理念变迁 中国医学论坛报 2015-01-15 全球哮喘防治创议（GINA）委员会是由各国哮喘专家发起的专家委员会，自1993年成立以来，致力于在全球推广哮喘防治策略，并根据最新循证医学证据对GINA进行修订和更新，目前已先后对指南进行了数次较大的修订，并自2006年起，结合上一年度发表的具影响力的循证医学证据对GINA进行更新，对临床实践具有指导作用。 回首来时路：GINA更新历程 2002年 陈萍教授(沈阳军区总医院)：回顾GINA更新历程，2002年版GINA推荐根据患者临床症状、肺功能、治疗强度划分哮喘严重程度，分为4个级别，即间歇、轻度、中度和重度持续哮喘。 此版GINA同时提出哮喘治疗目标是达到并维持哮喘控制，但并未明确药物治疗是否能实现这一目标。 2004年 金美玲教授(复旦大学附属中山医院)：2004年公布的哮喘最佳控制（GOAL）研究是哮喘诊治领域的里程碑式研究，也在未来影响了GINA的更新。 此项全球、多中心、随机、双盲研究共纳入3421例哮喘未控制患者，受试者接受沙美特罗/氟替卡松或氟替卡松升阶梯治疗1年，以指南定义的哮喘控制为终点，全面衡量了药物治疗对哮喘控制的影响。 研究结果证实，近80%患者可以通过沙美特罗/氟替卡松治疗达到并维持哮喘控制，为此后哮喘治疗目标制定和评估控制的发展奠定了基础。 2006年 周新教授(上海交通大学附属第一人民医院)：此版GINA的重大更新是取消了哮喘严重程度分级。 以往根据患者白天及夜间症状、肺功能状况、用药状况分为4个严重程度的级别，但在临床实践中发现此分级方法并不实用。 此版GINA提出根据患者哮喘控制水平进行分级，通过对日间症状、活动受限情况、夜间症状/憋醒、需使用药物缓解治疗、肺功能[最大呼气流速（PEF）或一秒用力呼气容积（FEV1）]以及急性发作等六项指标来评估患者哮喘是否得到控制。 此外，在GOAL研究出现之前，GINA指出“大多数哮喘患者可以而且应该得到控制并能够维持”，而在GOAL研究出现之后，GINA则指出“对绝大多数哮喘患者，可以实现哮喘的治疗目标，即达到并维持哮喘的临床控制”。 2009年 陈萍教授：2006年版GINA提出的哮喘临床控制包括以下6项：无日间症状（≤2次/周）；无活动受限；无夜间症状和（或）憋醒；无缓解药和（或）急救治疗的需求（≤2次/周）；肺功能（PEF或FEV1）正常；无急性发作。 2009年版GINA将此6项标准分为两部分，前5项为临床控制指标，最后1项即肺功能列为未来风险评估指标（与未来不良事件风险增加相关的因素）。 以上更新提示哮喘治疗既要达到临床控制，也要减少患者未来风险，同时达到此两部分目标才是真正达到了哮喘控制的目的。 2014年 金美玲教授：2014年版GINA更新了哮喘定义，指出哮喘是异质性疾病。 此版GINA还更新了哮喘控制水平评估及哮喘阶梯治疗方案，明确了哮喘的阶梯治疗应分5级，增加了不同阶梯的首选控制药物推荐，明确推荐吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）是中重度哮喘患者的首选控制药物。 一个新名词——哮喘-慢性阻塞性肺疾病（COPD）重叠综合征（ACOS）也出现在此版GINA中，提示临床医师对哮喘的认识正变得更深入，对于ACOS患者，首选ICS+LABA治疗。 2014年版GINA更新：ACOS 金美玲教授：ACOS是2014年版GINA更新中非常突出的地方，COPD全球创议（GOLD）也同时提及了此综合征。 ACOS概念的推出给临床医师带来了理念更新，临床策略制定也随之变化。 在临床实践中，很多患者既有哮喘的临床特征又有 COPD 的某些症状，在过去常常需鉴别该患者是COPD亦或是哮喘，但往往无法鉴别，现在可将此部分患者纳入ACOS。 在制定诊疗方案时，应强调抗炎并给予ICS+LABA。 若患者症状以炎症为主 ，ICS 剂量可以大一些。 若患者以气道重塑为主，支气管扩张剂剂量应大一些。 但需指出的是，此类患者不应单独应用ICS或LABA。 周新教授：COPD治疗的首选药物主要是支气管扩张剂，病情较重者才加用ICS，而哮喘治疗则多应用ICS+LABA，对于反复急性加重的ACOS患者，应强调联合治疗、长期治疗，以期改善患者生活质量。 2014年版GINA更新：分型 周新教授：2014年版GINA特别提出了哮喘的不同表型。 哮喘作为一组异质性疾病有多种病理学表现和临床表型，但目前并没有发现特殊的病理学表现和临床表型之间的相关性。 此版GINA对哮喘新的分型有利于研究不同临床表型和临床实践的关系。 如过敏性哮喘较容易被识别，通常对ICS治疗反应较好；非过敏性哮喘则对ICS反应较差，部分患者会因疾病发展成为难治性哮喘；晚发型哮喘也易发展为难治性哮喘；肥胖型哮喘不是中国