ARDS治疗新进展技术分析.docVIP

急性呼吸窘迫综合征治疗新进展 1?概述 随着对ARDs研究的深人,对其定义和诊断标准也不断改进,日前较为常用标准包括1988年Murray肺损伤评分标准、1994年欧美联席会议诊断标准(AECC)、2005年De1phi标准及2011年柏林标准.根据这些诊断标准可以判断ARDs的严重程度,对进一步选择治疗方案具有重要意义。ARDS最基本的治疗策略是肺保护性通气策略,当基本治疗策略无法维持机体足够氧合时则应采取挽救性治疗措施,包括肺复张、高呼气末正压通气(PEEP)、俯卧位通气、高频振荡通气(HFOV)、吸人一氧化氮(NO)、GC或体外生命支持技术(。综合支持措施(包括控制感染、早期肠内营养支持、预防应激性溃疡和预防血栓等)及原发病的治疗也十分重要。 2通气策略 2.1肺保护性通气策略由于ARDs时大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规通气或大潮气量(Vt)通气(Vt为10~15mL/kg)虽可改善氧合、达到正常动脉血气值,但易导致未受损的肺泡过度膨胀和呼吸道平台压过高,加重肺及肺外器官的损伤。20O0年新英格兰杂志发表了ARDS协作组(ARDct)所进行的具有里程碑意义的研究结果,即对阢1例成人ARDS患者随机分组,治疗组采用小潮气量(Vt=6mL/,根据理想体质量计算)、目标平台压3Ocm?H2O(25px?H2O=0.8kPa)、允许性高碳酸血症、保持pH7.3,与传统通气模式组(Vt=12mL/kg)比较,结果显示治疗组绝对病死率降低9%,20d内自主呼吸天数分别为12d和10d,2个结果均有统计学意义。也证实了此通气模式可降低肺部和仝身炎性反应。这一大规模的多中心临床研究为肺保护性通气策略治疗ARDs提供了可靠的循证医学证据。在此研究基础上,后续研究也证实大潮气量、低PEEP可增加￡U和住院病死率[4]。近期研究发现,对呼吸衰竭不伴有急性肺损伤的患者采取小潮气量通气策略能防止急性肺损伤发生和减少炎性介质释放。该研究由于大潮气量通气组增加了肺损伤的发生率,故被提前终止研究。囚此,小潮气量肺保护性通气策略可以避免肺泡过度膨胀,减少呼吸机相关性肺损伤,并减轻炎性反应,加用足够PEEP可以增加功能残气量,使萎缩的肺泡复张,纠正通气/血流比例失调,是目前治疗ARDs所公认的理想通气方法。 2.2肺复张小潮气量、限制呼吸道平台压通气方式不利于ARDS塌陷的肺泡膨胀,并可使可复张的肺泡长时间处于萎陷状态,或已开放的肺泡再塌陷。肺复张方法(RM)是指在机械通气过程中,间断予高呼吸道压,可使较多萎陷的肺泡开放,增加参与气体交换的肺泡数量和有效肺容积,改善气体分布和通气/血流比例,从而增加氧合和提高肺顺应性;RM持续一定时间,有助于不同时间常数的肺泡逐渐开放,并延长气体交换时间,减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透,减轻肺水肿。与PEEP联合应用可减少肺泡周期性反复开闭导致的剪切力损伤和表面活性物质丢失。一项系统回顾分析显示,应用RM可明显改善氧合[6],不增加心血管并发症和气压伤的发生率。当ARDS患者需要实施RM时应采用个体化方案,日前仍缺乏评价此治疗措施的标准。RM的效果受多种囚素影响,如RM方法、压力、时问设定不同则产生不同的效果;ARDS病因和病程也影响复张的效果,研究显示肺外源性ARDS对RM反应优于肺内源性ARDS,早期ARDS治疗效果较好。但RM可能对血流动力学产生抑制作用,需密切监测。 2.3最佳PEEP水平ARDS患者机械通气时如何选择最佳PEEP(既能达到最佳肺复张又不引起肺泡过度膨胀和损伤)-直存在争议。适当的PEEP有助于肺泡复张、防止肺泡萎陷、降低通气/血流比例失调。若有条件应根据静态RV曲线低位转折点压力+50px?H2O以确定PEEP水平,一般在7~375px?H2O有助于肺泡复张。3项大样本多中心随机对照临床研究显示,肺保护性通气策略结合RM和(或)高PEEP(350px?H2O/200px?H2O)与单纯肺保护性通气策略比较,并没有降低病死率.这些研究的肠分析也证实高PEEP并不降低病死率,与低PEEP组比较,患者住IcU时间和肺功能方面也没有明显差异。但在分层分析中显示PaO.2)0吸入氧体积分数(FlO2)(F)200mm?Hg(1mm?Hg=0133kPa)时,高PEEP组可显著提高生存率[10]。可复张肺泡的比例在不同患者表现不一,如果可复张的肺泡数量极少,应用高PEEP则是有害而无益。临床应用肺复张手法和PEEP水平评价肺泡复张的效果时可通过胸部CT、食管测压、胸部超声等判断。目前临床上选择最佳PEEP仍有一定难度,ARD№d曾建立了依据氧合情况确定对应的PEEP水平,对于选择合适PEEP具有指导意义[7]。 2.4俯卧位通气俯卧位通气时,通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和肺内液体移动,明显改善