育嬰留職停薪津貼申請書-基隆市政府.docVIP

就業保險育嬰留職停薪津貼申請書及給付收據 申請日期 年　　　月　　　日（填表前請詳閱背面說明） 被 保 險 人 姓　 　名 出 生 日 期 民國　　年　　月　　日 性別 □1.男　　□2.女 身 分 證 統 一 編 號 郵遞區號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：（ ） 行動電話： 通訊地址：　　　 前述地址為：（請勾選） □戶籍地址 □現 住 址 申 請 金 額 每月　　　　　　　　　元 (如無法核算，可不必填寫) ※注意事項： 1.被保險人如「提前復職」或與投保單位「終止僱傭關係離職退保」，應通知本局停發。 2.育嬰留職停薪津貼最長發給6 個月，兼任 配 偶 是 否 同 時 請 領 育 嬰 留 職 停 薪 津 貼 □是　□否 育嬰期滿是否同意接受 各地方勞工行政主管 機關後續關懷協助措施 □同意 □不同意 子女資料 姓 名 (限填一名子女) 出 生 日 期 民國