小儿肾病综合征的诊断与治疗详解.ppt

儿童肾病综合征的诊断与治疗 晋宁县妇幼保健中心—栾绍唐 一、肾病综合征的定义及其特点 　　（一）定义 　　　肾病综合征 (NS) 是一组 多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，导致大量血浆蛋白从尿中丢失而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。 （二）临床特点 　　　NS 具有四大特点：大量蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症以及水肿。其诊断指标为蛋白尿：≥ 50 mg/（kg·d），40mg/（h·m2）；低白蛋白血症：30g/L ；高脂血症：总胆固醇（TC）220mg/dl 或 5.7 mmol/L 。 　　　 （三）流行病学 　　　NS 发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰，年发病率为 2／100 000～4／100 000 ，男性多于女性。我国部分省市医院住院患儿统计资料显示，NS 患儿约占泌尿内科疾病患儿的 21%～31% ，并且有逐年增多的趋势。 二、肾病综合征的病因及发病机制 NS 的病因及发病机制很复杂，目前尚不确。 （一）根据病因，临床将其分为三类： 　　　1. 原发性肾病综合征，也称为特发性肾病，病因尚不明确，儿童 NS 几乎 90% 以上属于此类肾病。 　　　2. 继发性肾病综合征，是指在诊断明确的原发病基础上出现的 NS 。包括感染、药物中毒、全身性疾病、代谢性疾病、遗传性疾病等，小儿临床以系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝病毒感染相关肾病最为常见。 　　　3. 先天性肾病综合征。 （二）肾病综合征的发病机制 　　　肾病综合征的病变部位是肾小球的滤过膜。肾小球的滤过膜电荷屏障消失，机械屏障消失，以及系膜细胞发生收缩时，均可造成滤过膜通透性的增加，从而导致蛋白尿的形成。 　　 1. 电荷屏障：各种原因导致的肾小球滤过膜的内皮细胞以及上皮细胞表面的糖蛋白减少或结构发生破坏时，均可造成肾小球滤过膜的电荷屏障消失，导致血浆蛋白漏出，进而形成蛋白尿。电荷屏障的减弱和消失主要见于微小病变型肾病。 　 　　　 2. 机械屏障：各种原因引起的抗原 - 抗体复合物形成，其作用于肾小球的滤过膜，可导致内皮细胞窗孔，以及上皮细胞间裂孔的孔径直径大小发生改变，从而导致肾小球滤过膜机械屏障的减弱或消失，使血浆中的大分子物质漏出。机械屏障的减弱或消失主要见于非微小病变型肾病。 　　3. 肾小球滤过膜的通透性增加的机制：确切机制还不是十分的清楚，但随着肾活检在临床的广泛开展，以及基础医学的进展，提出了以下几种学说。 　 （1） T 细胞功能紊乱学说：早在 20 世纪 70 年代，有人提出 T 细胞功能紊乱与肾病综合征有关。此后，大量的动物实验以及临床研究表明，肾病综合征患儿， T 细胞不但在数量的分布上出现异常，而且存在着细胞间相互调节作用的紊乱。抑制性 T 细胞，即 CD8 的增加，可以导致机体产生某种对肾小球基底膜有毒性作用的淋巴因子。从而消弱了阴电荷屏障，使滤过膜的通透性增加。而辅助性 T 细胞，即 CD4 数量减少和功能的降低。使 B 细胞产生抗体的功能降低，致肾病综合征患儿易合并病毒及细菌感染，而使肾病复发。 　　　 （2）细胞因子表达异常学说：实验动物及人类肾病研究表明，肾病综合征患儿血循环中存在着一些细胞因子，这些细胞因子具有血管通透活性，参与了蛋白尿的发生。参与肾病综合征分子的发病的细胞因子主要包括，白细胞介素 2 （ IL-2 ）、白细胞介素 2 受体（ IL-2R ）、血浆白细胞介素 2 受体（ sIL-2R ）、白细胞介素 6 （ IL-6 ）以及 GP 130 。在 20 世纪 80 年代后期，又发现了一种新的细胞因子，命名为白细胞介素 8 （ IL-8 ）。其可影响肾小球基底膜（ GBM ）含硫化合物的代谢，从而改变其肾小球滤过膜的电荷屏障。肿瘤坏死因子（ TNF ）可由单核细胞、 T 淋巴细胞、肾小球系膜细胞产生，其可抑制肾小球上皮细胞合成硫酸类肝素蛋白多糖。 SIRS 是一种可溶性的免疫抑制因子，由 T 抑制细胞产生，能抑制 B 细胞的抗体产生，以及迟发超敏反应的发生。 （3）呼吸道病毒基因反式激活学说：大约 70% 的肾病综合征的发病、复发加重前均有呼吸道病毒的感染。上呼吸道感染引起肾病综合征加重和复发，是机体对感染的非特异性反应。与细胞基因反式激活引起尿蛋白排泄量增加有关。呼吸道病毒基因反式激活，可引起肾小球基底膜硫酸乙酰肝素分解代谢加强，合成代谢减少，从而导致电荷屏障的破坏。 　二、病理生