耳鼻喉科住院志技术分析.doc

郧　西　县　人　民　医　院 耳 鼻 喉 住 院 志 科别耳鼻咽喉科　　　　　病室4　　床号13　　　　住院号205045 姓名连秀军 　性别男　年龄49岁 民族 汉族 出生地 河北 籍贯 河北 　婚姻状况 已婚 工作单位及电话 全盛公司　　　　　　　　职业 职员 家庭住址及电话 河北省石家庄邯郸武安联系人地址及电话 河北省石家庄邯郸武安张长安（同事） 联系人 张长安（同事）入院日期 2011.8.27 记录日期2011.8.27 病史陈述者（姓名）连秀军 与患者关系 本人 主诉：鼻面部外伤2小时余 现病史 患者2小时前在工地干活时被绞进机器里的铁锨伤至鼻面部，即感疼痛，并出血，为鲜红色血液，出血量约100毫升。无昏迷史，无恶心呕吐，无胸闷气促，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。伴视物模糊，未行特殊处理，急来我院治疗，门诊检查后以“鼻面部外伤”收住我科。 伤后患者精神欠佳，未进食，未睡眠，大便未解，小便正常，体力欠佳，体重无明显变化。 既往史： 平素健康状况　 1、良好√　　　2、一般　　3、较差 疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况） 呼吸系统症状： 1无　√ 2有 循环系统症状： 1无　√ 2有 消化系统症状： 1无　√ 2有 泌尿系统症状： 1无 √ 2有 血液系统症状： 1无　√ 2有 内分泌代谢症状：1无　√ 2有 神经精神症状： 1无　√ 2有 生殖系统症状： 1无　√ 2有 运动系统症状： 1无　√ 2有 传染病史： 1无　√ 2有 其他 无 预防接种史： 1无　2有　3不详√ 预防接种药品 手术外伤史： 手术： 1无√2有 外伤： 1无　√ 2有 外伤情况及时间： 输血史： 1无　√ 2有　：1全血　2血浆　3成份输血 血型　　　　输血时间　　　　　输血反应：1无　2有 临床表现 药物过敏史： 1无　√ 2有　3不详 过敏药品名称 临床表现 个人史： 经常居留地：　郧西　　　　　　　地方病地区居住史：无 吸烟史：1无√　2有　平均　支/日，时间 年 戒烟：1否　2是　时间 饮酒史：1无√　2有　平均　两/日，时间 年戒酒：1否　2是　时间 毒品接触史 1无　√2有　　毒品名称　　　　　时间 其他 无 婚育史：已婚男性 结婚年龄 21岁　妊娠 次　产 次　配偶健康状况：1良 2差 自然生产4次 2、手术产 3、自然流产 4、人工流产 5、早产 6、死产 月经史：初潮年龄 岁 　经期 天　　末次月经： 年 月 日 　　　　　　　　　　　　周期 天　　绝经时间： 年 月 日 经量：1少　2正常 3多 痛经1无2有 经期不规则：1无 2有 家庭史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在 患病名称　　　　　已故√　　死因不详 母：健在 　患病名称　　　　 已故√　　死因不详 其他：无 以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名：　　　　时间： 体格检查 生命体征：体温36.6℃　脉膊76次/分（1规则　√2不规则　　　　） 　　　　　呼吸20次/分（1规则√　2不规则　　）血压120/80mmHg 一般情况：发育：1正常√2不良3超常 营养：1良好√2中等3不良4恶病质 　　　　　表情：1自如√2其他　　　　　　检查合作：1是√2否 　　　　　体型：1无力型2正力型√3超力型　步态：1正常√2不正常 　　　　　体位：1自动体位√2被动体位3强迫体位 　　　　　神志：1清楚√2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄 皮肤、粘膜：色泽： 1正常√2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着 　　　　　　皮疹类型及分布：无 　　　 皮下出血类型及分布：无 　　　　　　水肿部位及程度：鼻部及左侧眶周皮肤肿胀 肝掌：1无√2有　　蜘蛛痣：1无√2有　部位： 其他：无 淋巴结：浅淋巴结肿大：1无√2有　描述： 头部：头发分布：1正常√2异常 描述： 其他 无 　眼：眼睑 水肿 结膜 充血 突眼 无 巩膜 无黄染 角膜 无损： 瞳孔 ：1.等圆等大√2 不等 （左 2.5mm 右2.5 mm） 瞳孔对光反射 ：1 正常√2迟钝（左 右 ）3消失 其他 左侧眶周皮肤肿胀，压痛明显。左眼球向内运动受限，视力粗测 稍减退，余未见明显异常。 口腔：唇 无紫绀　 粘膜　无破损 舌 伸舌居中 　　　扁桃体　无肿大　　咽 无红肿　齿 无缺 颈部：颈项强