北京市居民健康档案填表说明技术分析.docVIP

《北京市居民健康档案》填表说明 一、档案填写注意事项 1.个人健康档案每人一份，家庭健康档案每户建一份，以家庭为单位成册。 2.建档对象为在辖区内实际居住的所有人员。 3.本档案由医务人员或调查人员填写，复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。 4.表格填写方法：⑴有标准答案的项目，据情圈填。带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况在最适合项目的序号上画圈；⑵没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 5.原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。 6.在填写个人健康档案的基础上，部分（高龄老人、孤寡老人、空巢老人、低保老人、残疾老人、重病老人）60岁以上老人需再填写《个人健康档案—老年人活动能力评估》。 二、档案填写说明： 家庭健康档案 1、家庭基本信息 户主—北京市户口：以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主；家庭人口数，以户口本为准； 外地暂住：与派出所登记一致。 家庭平均月收入：指全家成员年收入总和除以12。 家庭其他成员信息—与户主关系，以年龄依次填写。 2、主要健康问题目录—主要健康问题目录指家庭成员发生的重大健康问题目录，发生的年代顺序逐一编号记录。 个人健康档案部分 第一部分：个人基本信息 1.民族--以户口簿上的“民族”为准，按照〈民族统一编码表〉填写，如为汉族、回族、蒙族、藏族以外的其他民族，虽填写在选项（5）__一栏中，但复核员在填写编码时，应仍按填表说明中〈民族统一编码表〉里的编码填写。 2. 婚姻状况--根据选项选择最接近被建档人实际情况的一项。 3.文化程度--指截止调查时间止，本人所接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 1研究生及以上学历：大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。??? 2大专以上学历：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；??? 3高中：普通高中、职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填高中。4初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。??? 5小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。 6文盲（或不识字少识字）：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。?? 4.户口类别： （1）北京户口户别-非农业户：指城镇和小城镇户口； （2）外地户口户别-以在京办理暂住证类别为准。 5.职业-- 按照附表2〈职业分类国际码〉填写，健康档案中提示了部分职业，如：（1）不详 （2）科学研究人员 （8）学生，（1）、（2）、（8）为序号，非职业分类国际码。 6.医疗费用支付形式--此题为多选题，参加社会医疗保险可同时参加商业医疗保险。 7.特殊类型人群-需与相关部门规定一致。 第二部分： 个人健康相关信息 8.BMI=体重（kg）/身高（M）2 腰：臀=腰围/臀围 9.过敏史--过敏主要指青霉素、磺胺药、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请在其它栏中写明名称。 10.个人病史--填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称应参照国际疾病分类（ICD-10）统一编码。并写明疾病的确诊年份。居民对疾病名称的描述如为口语化或土话，应转换成医学术语填写，便于与国际疾病分类相对应。 肿瘤：请注明肿瘤部位，如结肠癌、前列腺癌，以便与国际疾病分类（ICD-10）编码统一。 ?11.家族史--指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。 12.吸烟、饮酒等生活习惯按实际情况填写。 13.健康问题目录——所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。问题目录以表格的形式记录，将确认的问题按发生的年代顺序逐一编号记录。以使医生对病人的情况一目了然。 将目录中的每一个问题依序号顺序逐一全科诊疗记录中进行描述。 老年人活动能力评估—— 1.特殊老人类别含义 高龄老人：附表1 民族统一编码表 1 汉族 16 哈尼族 31 达翰尔族 46 崩龙族 2 蒙古族 17 哈萨克族 32 仫佬族 47 保安