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萧山区重度特殊学生送教上门服务档案 特殊学生_________________________ 障碍类别_________________________ 学 校_________________________ 学 年_________________________ 萧山区送教上门重度特殊学生基本情况调查表 学 生 基 本 信 息 姓 名 性别 出生 年月 身份证号码 身 高 cm 体 重 Kg 家庭住址 出生时父母年龄 父亲 母亲 母亲怀孕 第几胎 障碍类型 （以残疾证为准） 伴随障碍 （或病症） □自闭症 □唐氏综合症 □多动症 □癫痫 □脑瘫 □狂躁等精神疾病 □其它（ ）（本项可多选） 障碍发生原因 □先天发育不良 □产程意外导致，说明：（ ） □突发意外事件，说明：（ ） 在家养护时间 □一年 □三年 □五年 □十年及以上 接受教育状况 □没有 □有，教育结构名称：（ ）等，学习总时间（ ） 接受专业康复 □没有 □有，康复结构名称：（