考核标准2031013.docVIP

质量管理体系文件包头院包头 3 包头市中心医院质量控制管理方案 医质量管理是医院管理界永恒的主题。围绕着医院中心工作——医疗服务而建立医院质量管理和质量保证体系，是医院最高管理者的主要职责之一。 三级质量管理 1.质量管理总体要求 医院对质量控制管理工作高度重视，成立了专门的院、科三级质量管理组织体系，医院成立了相关的医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、院内感染管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医院用血质量管理委员会、放射诊疗管理委员会等质量管理委员会；各科室成立了以科主任、护士长、主治医师为主要成员的质量控制管理小组。各委员会及质量小组定期召开质量问题分析及持续改进专题会议。各职能科室定期检查、考核，考核结果汇总，每月出一期《质量管理简报》下发到科室，以促进整改，形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。 1.1医院质量管理的原则、方针 医院质量管理遵循《患者安全目标》及《内蒙古自治区三级综合医院评审标准2012年版》的要求，全程管理、实时控制、质量第一、持续改进直至标准化。坚持标准化、信息化和实用性的原则。 1.2医院质量管理的目标 医院工作要“以病人为中心”，意味着一切管理工作应以对病人提供优质服务为出发点，以提高医疗质量，降低医疗成本，在现有资源条件下达到服务最优化为管理目标。 2.1质量管理组织机构 2.1.1院级质量管理组织机构 2.1.1.1医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、医院用血管理委员会、病案管理委员会、放射诊疗质量管理委员会等。 院长作为医院质量管理第一责任人，担任医院质量管理与安全委员会主任委员；分管副院长担任其他委员会主任委员；委员聘任有丰富经验的医学专家、教授及相关职能部门负责人担任。 2.1.1.2医院质量控制管理办公室（以下简称质控办），由质控办负责组织医务处、护理部、医院感染科、药剂科等相关职能部门实施具体的全院质量管理工作。 2.1.2科室质量管理小组 以科主任负责制为主，小组成员应包括护士长和主治医师等。 2.1.3医疗质量个体管理 各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，要求全员参与。 2.2质量管理组织架构 医院质量与安全管理委员会由院领导、质控、医务、护理、院感、药学等职能科室负责人和具有专业代表性的专业技术人员组成。 主任委员：刘国荣 副主任委员：史学森 李月春 胡江 孙志刚 常务副主任委员：周彦儒 刘永旺 委 员： 赵 强 赵月霞 王 栋 田永生 贺 燕 郝玉英 张俊强 张丽香 赵 静 杨常敏 刘清枝 张美荣 胡 静 贾瑞萍 刘美虹 王宝军 赵瑞平 孙秀丽 常晓悦 李明章 武 云 吉卫东 郭培刚 杨志刚 段秉政 马利军 彭志平 刘惠琴 訾慧芬 王彩丽 王 亮 佟秀琴 李宝义 王吉凌 梁 鲁 质量管理网络图 医疗质量管理组织网络 护理质量管理组织网络 2.3质量管理职责 2.3.1 院长质量管理职责 2.3.1.1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，负责医院质量的全面管理工作。 2.3.1.2 负责制定医院质量方针和质量目标，并批准发布实施。 2.3.1.3为医院质量管理体系的建立健全、有效运行和持续改进提供必要的资源。 2.3.1.4定期主持医院质量检查与考评，解决质量管理体系中的重大问题。 2.3.2 副院长质量管理职责 2.3.2.1协助院长完成医院质量管理体系的建立。 2.3.2.2负责对医疗服务质量策划的审批和实施。 2.3.2.3解决主管部门质量管理体系运行中的有关问题并与部门管理者沟通。 2.3.2.4组织医院相关部门制定具体实施措施。 2.3.2.5参加医院质量检查与考评，提出医院质量管理体系改进建议。 2.3.3各部门、科室负责人质量管理职责 2.3.3.1 科主任是科室质量管理的第一责任人，负责本部门、本科室的质量管理工作的实施和有效运行。 2.3.3.2及时解决本部门质量管理工作的有关问题，并与相关科室沟通。 2.3.3.3参加医院质量检查与考评，制定本部门、本科室的具体实施方案及持续改进措施。 2.3.3.4制定本部门、本科室的质量教育及培训计划并实施。 2.3.4 医院质量与安全管理委员会职责 2.3.4.1 医院质量与安全管理委员会职责 2.3.4.1 .1 负责定期对医院各质量环节进行调查研究、质量分析和决策等。 2.3.4.1.2 负责质量管理体系的策划. 2.3.4.1.2．1