中国银屑病治疗专家共识讲义.pptx

中国银屑病治疗专家共识解读 （2014版） 解放军第四医院皮肤科 刘 军 概 述 银屑病是免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，治疗的目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、替换或序贯治疗。 治疗原则 ①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；  ②安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应；  ③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制定治疗方案。   外用药治疗 皮损 体表面积 3% 的限局型银屑病，可单独采取外用药治疗；对于严重、受累面积大者，除外用药外，还可联合物理疗法和系统治疗。糖皮质激素、维生素 D3 衍生物、他扎罗汀联合和序贯疗法常为临床一线治疗。其中以地蒽酚、他扎罗汀、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂的缓解期相对较长。 联合治疗 银屑病联合治疗的基础是不同的药物作用机制不同，以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物的数量，以其中某一种药物维持治疗。 常用的联合治疗：①中药加外用药/光疗；②阿维A加UVB/ PUVA/环孢素/生物制剂；③环孢素和甲氨蝶呤（二者均小剂量）加光疗/生物制剂；④霉酚酸酯和环孢素（逐渐减少环孢素剂量）；⑤外用药物加阿维A/光疗。 慎用的联合治疗：①甲氨蝶呤与阿维A；②环孢素与PUVA。 交替治疗 交替治疗的主要目的是将累积毒性最小化，在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗方法；或者是由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加而转换。外用药、内用药、光疗可以交替使用。生物制剂也可在轮换治疗中发挥作用。替换疗法即一种外用药使用一段时间，在其出现不良反应之前换用另一种药；如先用超强效糖皮质激素，炎症改善后再换用低级别的糖皮质激素，可避免快速耐受。注意事项：急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量 序贯治疗 序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段：①清除阶段：选用快速作用药物，但常有较大不良反应；②过渡阶段：一旦患者病情改善，采用维持治疗药物，逐渐减少快速作用药物的剂量；③维持阶段：仅用维持治疗药物。在清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物，旨在提高疗效。 常用的外用药 一、润肤剂(emollient) [种类] 凡士林、甘油、矿物油、尿素等 [作用] 具有滋润皮肤，增强皮肤屏障功能的作用，可减轻不适感、减少激素及其它外用药物用量和不良反应。 [应用] 用于急性期、进行期的寻常型银屑病和红皮病型银屑病，作为银屑病的皮肤基础外用制剂。 [副作用] 无明显副作用。 二、角质促成剂 (keratoplastics ) [种类] 常用药物有2％～5％煤焦油或糠馏油、5％～10％黑豆馏油、3％水杨酸、3％～5％硫磺、0.1％～0.5％蒽林、5%鱼石脂。 [作用] 促进表皮角质层正常化，收缩血管、减轻炎性渗出和炎性浸润。 [应用] 用于斑块型银屑病的皮损。焦油与UVB联合使用的治疗又称Goeckerman，此法既安全疗效又好。 [副作用] ：可出现局部刺激、过敏、光毒性反应，尚可继发毛囊炎。   常用的外用药 三、角质松解剂：(keratolytics)又称角质剥脱剂 [种类] 5％～10％水杨酸、10％硫磺、 20％尿素、5％～10％乳酸、0.1％维A酸等。 [作用] 使过度角化的角质层细胞松解脱落。 [应用] 适用于寻常型斑块状银屑病的肥厚性皮损。水杨酸与糖皮质激素合用可增加后者的穿透性，提高疗效。 [[副作用]大面积(20％体表面积)应用水杨酸可致中毒。 四、地蒽酚（dithranol） 地蒽酚别名蒽林、去甲基苛桠素、二羟蒽酚、蒽三酚、羟蒽酮。为柯桠素的一种合成品。柯桠素是从南美柯桠树树皮中发现的，用于治疗银屑病已有一百多年的历史了，治疗斑块状银屑病的效果可靠。 [种类] 0.1％～0.5％蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂蒽林霜剂（软膏）。 [作用] 通过被氧化而形成强反应性自由基复合物，抑制DNA的合成，具有抗角质形成细胞增生、诱导角质形成细胞分化及抑制炎症细胞趋化的作用。 [应用] 适用于慢性斑块状银屑病。因有皮肤刺激症状仅用于银屑病皮损，不能用于正常的皮肤，面部或