供应室医院感染质量考核标准介绍.doc

长葛市人民医院供应室医院感染质量考核标准(100分) 项目 考核标准及内容 分值 扣分标准 扣分原因 得分 组织管理与建设（10分） 科室医院感染管理组织健全；建立并落实医院感染控制计划，成立有医院感染管理小组；有固定专人、有成员，明确各自的职责并认真履行；。 2 科室感染组织不健全不得分，未能认真履行职责不得分，职责履行有缺陷一项扣0.5分；无医院感染控制计划扣1分 科室有医院感染管理相关制度、标准操作规程和医院感染控制措施；查制度及落实情况。 2 制度及标准操作规程、感控措施不健全或有缺陷一项扣0.5分，落实不到位、执行有缺陷一项扣0.5分 科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。每月对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。 2 无计划及总结一项扣1分，未定期组织培训扣一次扣0.5分，记录不完善扣0.5分，抽问时不能准确回答，一人扣1分. 能对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。若为其它医疗机构提供服务，应有双方承接的责任、处理物品的质量要求等相关文件资料。 4 不能集中处置，不得分，无相关文件资料和记录扣2分。 建筑布局流程合理（8分） 布局流程合理，分辅助和工作区域，工作区域分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障，符合由污到洁的工作流程，无交叉逆行，分开管理规范。 2 布局不合理不得分，管理不规范不得分，缺陷一项扣0.5分 建筑材料应满足易清洁，耐腐蚀的要求，室内天花板及墙壁无裂隙，无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必须在排水口的下部设置高水封装置并加密封盖，无菌物品存放间无地漏，污水排放管道接医院污水处理系统。 2 缺陷一项扣0.5分 室内通风采光良好。工作照明、温度、相对湿度、机械通风换气次数符合WS301.1要求。 2 缺陷一项扣0.5分 各工作区域缓冲间内应设置洗手设施或快速手消毒用品、清洁防护用品、去污区有洗眼装置。 2 缺陷一项扣0.5分 压力蒸汽灭菌用水应为软水或纯化水，水质符合WS310.1-2009、WS310.2-2009标准，常水符合GB5749生活饮用水卫生标准，水压不少于1.5Kg。保证热水、软化水、纯化水供应。有单独的蒸汽管路，入室蒸汽压力总气源不低于4 Kg/CM2，减压后入炉汽源压力4 Kg/CM2 2 缺陷一项扣0.5分 质量管理（50分） 科室有专人负责质量管理，有明确的质量管理和可追溯管理措施和制度，有检查记录和分析评估总结及改进措施。 3 缺陷一项扣1分 不需要灭菌的消毒物品，应在包装区标识清晰，包括消毒日期、物品名称、操作人员、科室，及时发放。 3 缺陷一项扣1分 及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。 2 回收不及时扣1分，未密闭运送，未遵守消毒隔离制度造成污染扣1分。 根据器械的种类和清洗处理方法进行合理分类，选择正确的清洗与消毒方法。 3 分类不正确，选择清洗、消毒方法不正确一项扣1分 建立器械清洗消毒质量管理制度、清洗消毒技术的工作流程与质量标准，所在岗位的人员能正确掌握清洗与消毒方法，熟练使用各种清洗工具和正确选择化学消毒方法。 3 资料不健全扣1分，工作人员掌握工作流程、清洗消毒方法有缺陷一项扣1分 包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。 3 环境卫生差扣1分，工作人员不能准确掌握清洁检查和功能检查的方法和质量要求扣1分 包装区接收清洁器械人员对器械清洁度进行肉眼和放大镜检查，不合格的器械退回去污区重新处理。 3 未进行检查或检查不仔细不得分，不合格产品未退回不得分 密闭包装：包装质量利于灭菌因子的穿透，并能达到良好的无菌屏障作用。包装后物品应于4小时内进行灭菌处理。硬质容器应设置安全闭锁装置，打开后即可识别。 3 包装质量不合格不得分，包装后放置时间超过4小时扣1分 正确标识：每件待灭菌包外贴化学指示胶带，高度危险的器械包内中心部位放置化学指示卡。灭菌包外应有物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效期。 3 未正确标准和放置指示卡一项扣1分 医用热封机在每日使用前应检查参数的准确闭合完好性，使用时操作人员观察记录，组长每日复核，确保包装质量。 3 无检查记录和观察记录不得分，包装质量不合格不得分。 包装体积、重量不超标。超大超重的灭菌包有专用的灭菌程序，验证