抗病毒治疗中,HBsAg定量的意义介绍.docVIP

? 抗病毒治疗中，HBsAg定量的意义 2013-09-04 10:55 来源：医脉通责任编辑：林晓枫 本文是由北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心王贵强教授以及香港中文大学胃肠病和肝病科陈力元教授对HBsAg定量在抗病毒治疗进行长期研究所得到的结论。 ??? 王贵强教授说：“在干扰素为基础的治疗过程中，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）定量可以预测长期治疗应答；HBsAg定量联合乙型肝炎病毒（HBV）DNA可以考虑作为停药指标，而单一HBsAg定量尚不足?以作为停药指标。此外，HBsAg定量变化对个体化治疗的价值（如延长疗程）尚待研究。在核苷（酸）类似物（NA）治疗中，现有数据提示，HBsAg也可?能作为停药指标，或者预防治疗复发的有效指标，但是还需要扩大样本量进一步研究。”? ??? 在干扰素治疗中，HBsAg定量对疗效的预测价值 ???? 1.为什么需要预测患者对干扰素治疗的应答？ ??? 在干扰素治疗中，疗效与最终转归的关系非常密切。干扰素治疗后出现持久应答的患者，其肝癌等肝病终末期事件的发生风险会大幅度降低。因此，如何早期判断干扰?素疗效，被广泛关注。由于慢性乙肝（CHB）患者对干扰素治疗的持续应答率约30%~40%，同时干扰素存在有副作用、使用不方便、费用等问题，因而在治?疗过程中，我们希望通过一些指标评价干扰素是否可能有效——如果可能有效，那么会给我们信心继续使用；如果效果不好，那就尽早停药或调整为其他的治疗。 ??? 2.“经典”预测指标及结果 ??? 既往有很多针对CHB患者基线临床指标的预测价值方面的研究。比较经典的是巴斯特（Buster）等于2009年发表在《胃肠病学》?（Gastroenterology）杂志上的研究，评价了4个基因型（A、B、C、D）以及基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）、HBV?DNA水平在预测疗效中的作用。结果显示，基线ALT＞2?倍正常值上限（ULN）且HBV?DNA＜109copies/ml的患者，在治疗1年停药观察半年后，A基因型CHB患者中，54%获得持久病毒学应答（SVR，HBeAg消失且HBV?DNA＜2000?IU/ml）；B基因型患者27%获得SVR。这一研究提示，基线ALT＞2?ULN且HBV?DNA＜109copies/ml的患者，会获得更好的治疗应答。 ??? 3.治疗中HBsAg定量与停药后疗效的相关性 ??? a.在HBeAg（+）CHB患者中，HBsAg下降可以反映cccDNA的变化和肝内HBV?DNA水平 ??? 陈?（Chan）等研究（Clin?Gastroenterol?Hepatol?2007）显示，在e抗原（HBeAg）阳性（+）患者中，HBsAg定量水平的下降与共价闭合环状DNA（cccDNA）水平下降有显著相关性?（R=0.68，P＜0.0001）。同样，HBsAg下降与肝组织中HBV?DNA的下降也有非常明确的正相关（R=0.65，P＜0.0001）。 ??? b.在（治疗）12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以预测治疗结束后HBeAg血清学转换率 ??? 陈?（Chen）等回顾性研究发现，干扰素治疗1年停药随访半年时的治疗转归与治疗过程中HBsAg定量关系密切。HBsAg下降幅度越大，HBeAg抗原的?血清学转换发生率就越高。12周、24周、48周时HBsAg下降的幅度，都可预测治疗1年停药半年的HBeAg血清学转换的发生率。同时，多项研究表?明，HBsAg水平下降和HBeAg血清学转换相关。索那维尔（Sonneveld）等的研究中，在12周时HBsAg没有下降的31%的人群中，最终出?现SVR的比例只有3%；在24周的时候，HBsAg如果没有下降，那么治疗结束时，只有8%出现SVR（Hepatology?2010）。皮拉维苏（Piratvisuth）等的研究得出类似结果。如果患者在12周时HBsAg没有明显下降，最终只有18%出现?SVR（Hepatology?2011）。刘（Lau）等研究发现，干扰素治疗患者如果在12周时HBsAg＞20000?IU/ml，SVR发生率16%，24周时HBsAg＞20000?IU/ml，SVR为15%。相反，如果患者在12周时，HBsAg＜1500?IU/ml，那么在治疗结束停药随访半年时，将有57%的患者出现HBeAg血清学转换，在24周时HBsAg＜1500?IU/ml，将有54%患者出现HBeAg血清学转换。 ??? 这项研究也提示，HBsAg的变化可以预测治疗结束停药随访半年的HBeAg血清学转换（EASL?2009）。Chan等以HBsAg定量300?IU/ml作为界值。治疗24周时23%患者HBsAg＜300?IU，继续干扰素治疗至48周停药随访24周，有62%患者出现HBeAg血清