2014年第4版日本《胃癌治疗指南》更新资料.doc

2014年第4版日本《胃癌治疗指南》更新要旨 2010年10月，第3版日本《胃癌治疗指南》（以下为“指南”）发行，极大地改变了胃癌治疗的基本理念，高级别循 证医学为依据的全新治疗原则使胃癌治疗进入崭新的时代。近年，新的研究成果不断涌现，“指南”的补充、更新迫在眉睫。 2014年5月，日本胃癌学会对第3版“指南”进行 了修订并发行了第4版新的“指南”，将胃癌治疗的基本原则和概念更清晰、更科学化。并确定新的治疗方针，为今后的临床诊疗提供了重要的指导意义。? 本次修订、更新的要点为： （1）更新胃手术方法定义；? （2）制定食管胃结合部癌长径4cm 时淋巴结清扫的暂行规定及其流程图； （3）确定Ⅰ期胃癌行腹腔镜下远端胃切除术可为常规性治疗； （4）关于胃镜下治疗，规定含未分化 型成分的分化型癌，直径3 cm，UL（+），pT1a适合扩大治愈 ?切除。另外，追加组织学muc的处理和UL诊断标准； （5）设置了化疗方案的推荐度，记载了HER2阴性和阳性胃癌的推荐方案且制成流程图； （6）针对M1胃癌能切除时的治疗方针和难以适用标准化疗方案时的化疗问题，设定7个临床问题，予以回答和解说； （7）关于胃癌术后临床路径和随诊，制作了模板。 ? 以下具体介绍本次更新的主要内容。 ? 1 胃癌手术定义的更新 ? 手术种类没有变更，仍然为全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术、近端胃切除术、胃分段切除术、胃 ?局部切除术、非切除手术。但是，对每种类型的手术进行了明确规定。 （1）全胃切除术（total gastrectomy ，TG） 含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除。 （2）远端胃切除术（distal gastrectomy ，DG） 含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3 以上。 （3）保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG） 保留胃上部1/3和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术。 （4）近端胃切除术（proximal gastrectomy ，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门。 （5）胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG） 保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外。 （6）胃局部切除术（local resection ，LR）胃的非全周性切除。 （7）非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术）。 对于手术后残胃癌的手术方式如下：（8）残胃全切除术（completion gastrectomy）初次手术术式不计，含贲门或幽门的残胃全切除手术。 （9）残胃次全切除术（subtotal resection of remnant stomach）保留贲门的远端胃切除。 ?2 食管胃结合部癌长径4cm 时淋巴结清扫的暂行规定及其流程图 日本胃癌学会和日本食管学会针对长径4 cm 以下食管胃结合部癌的淋巴结转移，于2012、2013 年进行全国调查，集聚273 个单位3177 例的数据。本次调查回顾了2001-2010 年间的手术病例，基于肿瘤浸润深度的切除标本组织学所见，依此制订了长径4cm 以下食管胃结合部癌的淋巴结清扫流程图，暂定了淋巴结清扫的基准（图1）。 ?3 腹腔镜下胃切除术 腹腔镜下胃切除术因其缺乏安全性和长期预后的确切证据，在第3 版“指南”中被定位于研究性治疗。本版明确规定对于适合远端胃切除术的Ⅰc 期病例，腹腔镜下手术可作为日常诊疗的选项。 日本内镜外科学会的“指南”（2014 版）对于《胃癌处理规约》14 版Ⅰc 期胃癌推荐行腹腔镜下远端胃切除术（推荐度B），术后短期效果的优越性、小规模的前瞻性试验和解析显示，熟练的外科医生的Ⅱ期试验（JCOG0703）是安全的，但也有报告经验较少时术后并发症多，各单位应依熟练程度设定基准。 关于长期效果，日本和韩国关于存活率、生活质量的大规模前瞻性研究（JCOG0912、K2ASS01）正在进行中，待其结果。对于进展期胃癌安全性和长期效果的前瞻性临床研究（JLSSG0901）正在进行中，目前，Ⅱc 期以上的胃癌，腹腔镜下远端胃切除尚缺乏推荐的根据。 早期胃癌的腹腔镜下全胃切除无前瞻性研究，日本内镜外科学会的“指南”（2014 版）推荐度C1（可以做，但无充分的科学依据）。开展该手术第1 年术后并发症发生率高，要慎重。因为含长期效果不确切的内容，应对腹腔镜下手术的病人充分说明。 4 关于胃镜下治疗 （1）《胃癌处理规约》14 版的组织学分类中，恶性肿瘤一般型的pap、tub1、tub2 为分化型癌，por1、por2、sig 为未分化型癌。SM 癌浸润部位有muc 存在时，无论是分化型癌或未分化癌由来，均作为非治愈性切除。 （2）UL（溃疡）的判定是将组织