心力衰竭(第八版内科学).pptVIP

出院带药 福辛普利片 2.5mg qd po 比索洛尔片 1.25mg qd po 螺内酯片 20mg qd po 呋塞米片 40mg qod po 托拉塞米片 20mg qod po 氯化钾控释片 1g tid po 地高辛片 0.125mg qd po 出院医嘱 注意休息，避免过度劳累，避免感冒及胃肠类等感染。 注意出入量，监测体重，保持干体重，不要有水肿出现；少进液体（汤、水、茶、奶等），保持轻度口渴；不要饱餐，吃饭七成饱。 按时服药，一般每2周门诊调整用药一次。 注意缓起慢动，不要憋尿后快速起来排尿，以免晕厥。 监测血压、心率、心律、肝肾功、电解质，及时到门诊调整药物。 如有不适，立即就诊。 治疗—药物治疗 改善预后药物：RAAS抑制剂、β受体阻滞剂 使用方法：小剂量（1/8目标剂量）起始；2-4周剂量递增1次；达目标剂量/最大耐受量后（清晨静息心率55-60次/分）长期维持；避免突然停药。（心率达标不满意：可加用伊伐布雷定） 不良反应及处理： 心衰恶化及液体潴留：用?阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停?阻滞剂，先增加利尿剂量； 低血压：如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现，就不停用?阻滞剂，可适当减量ACEI，或与ACEI在不同时间段服用； 心动过缓：如心率 55次/分、有黑朦、或II度以上AVB，应减量至能耐受剂量。 治疗—药物治疗 治疗—非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT、CRT-D） 治疗—非药物治疗 心脏辅助装置 治疗—非药物治疗 心脏移植 治疗—舒张性心衰的治疗 目前临床研究未能证实对HF-rEF有效的药物可改善HF-pEF患者的预后和降低病死率。临床针对HF-pEF的症状、并存疾病、危险因素进行综合治疗。 积极寻找并治疗基础病因 冠心病血运重建 积极控制血压：＜130/80mmhg，降压药优选β-B、ACEI/ARB、CCB 控制治疗并存疾病： 控制房颤心室率，尽量维持窦律 积极治疗糖尿病，控制血糖 运动、减重 治疗—舒张性心衰的治疗 利尿剂：消除液体潴留和水肿，减轻肺淤血，改善症状；避免过度利尿致前负荷过低 β受体阻滞剂：减慢心率延长舒张期（窦律或房颤）；降压；逆转心肌肥厚，改善左室舒张功能。 钙通道拮抗剂：降低细胞内钙浓度，改善心肌舒张功能；降压；；减轻左室肥厚；非二氢吡啶类CCB可减慢心率 ACEI/ARB： 降压；逆转左室肥厚，改善舒张功能 无收缩功能障碍时禁用正性肌力药 急性心力衰竭acute heart failure，AHF 定义及流行病学 急性心衰：心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化的一种临床综合征。 急性左心衰：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。 大部分为原有慢性心衰的急性加重（急性失代偿性心衰），15-20%为新发心衰。 预后很差，住院病死率3%，6个月再住院率50%，5年病死率高达60%。 病因及诱因 慢性心衰急性加重：感染、药物治疗和生活管理缺乏依从性、医源性、心律失常、血压控制不佳等 急性心肌坏死/损伤：急性心肌梗死、重症心肌炎 急性血流动力学障碍：瓣膜、心包、高血压危象、容量、心律失常等 心房粘液瘤 心包积血 乳头肌断裂 二尖瓣穿孔 严重程度分级 心原性休克 持续性低血压：SBP 90mmhg，持续30分钟以上，需要循环支持。 血流动力学障碍：PCWP≥18mmhg，CI≤2.2L/min?m2 组织低灌注状态：皮肤湿冷/苍白/紫绀，少尿/无尿，意识障碍，代酸 严重程度分级 临床表现 主要表现为急性肺水肿 症状：突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。 体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，P2亢进，早期动脉血压常升高，心原性休克时血压低。 胸片：渗出、蝴蝶征、大白肺。 治疗—一般处理 体位：坐位/半坐卧位，双腿下垂，减少回心血量 吸氧：适用于低氧血症（SaO2＜90%）和明显呼吸困难，鼻导管/面罩（呼碱时）/呼吸机，使SaO2≥95% 救治准备：静脉通路，心电监护，指氧监测 动脉血气分析、电解质、BNP等 治疗—药物治疗 镇静：吗啡 3-5mg iv 可重复，减少躁动带来的心脏负担，扩血管 利尿：呋塞米/托拉塞米 20-40mg iv 或 5-40mg/h 静脉泵入 氨茶碱：解除气道痉挛 西地兰 0.2-0.4mg iv，最适合用于快速室率房颤并心衰 血管扩张剂：SBP＞110mmhg安全，110-90mmhg慎用，＜90mmhg禁用 硝酸酯类：硝酸甘油 ivgtt/舌下含服/喷雾，扩张小