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2011年肿瘤放疗科差错事故 全年终总结 我科全年发生的护理差错一例 病例分析: 药班将医嘱“奥沙利铂”输成“奥沙利铂甘露醇”,医嘱是胸腔灌注,责任护士配制后当成静脉点滴准备给病人换吊水前,被医生及时发现制止,患者不知晓。 护理不良事件五例 分别为: 药品电脑输错床位两例 漏输药一例 医嘱停药电脑未停一例 化疗药外渗一例。 一 发生护理差错及不良事件原因分析: 护理工作量大,年轻护士急于将自己本班工作完成,不能严格执行查对制度。 对于护理安全防范没有深刻的认识。 3 晚期肿瘤患者血管条件差拒绝静脉置管。 二 发生差错事故及不良事件的时段: 上午护理工作最繁忙时 2 交接班时。 三、差错事故造成的影响 因为及时发现,及时上报,及时解释,及时沟通,及时赔礼道歉,未造成任何不良影响. 四、防范措施 1 科室内差错防范小组,及时对已发生的差错分析总结。严格落实制度坚持三交、三接、三清,即书面、口头、床旁交接班,病情交接,治疗护理交接,抢救器械使用交接,口头讲清,书面写清,床旁看清,使护理工作有条不紊,减少和杜绝差错发生。 2 发生差错时,不准瘾瞒,要及时上报科主任和护士长,尽量不惊动病人。 四、防范措施 当事人在事故发生后应对发生的差错进行解释和配合调查,加强对差错的认识和反思。 排班上施行新老护士搭配。 加强年轻护士的培训,对于年轻护士值班要多指导,对于实习护士,要严格执行一对一带教,做到放手不放眼。 6 要求每一位护士严格执行查对制度及交接班制度 四、防范措施 加强夜间及周末的工作安排,注意合理排班。 加强设备的管理,及时检查及时维修,做到设备常备不懈。 9 建立良好的护患关系,,做好入院宣教工作,每月底召开公休座谈会,广泛征求病人意见,发现问题及时改正。 去除PPT模板上的--无忧PPT整理发布的文字 首先打开PPT模板,选择视图,然后选择幻灯片母版 然后再在幻灯片母版视图中点击“无忧PPT整理发布”的文字文本框,删除,保存即可 更多PPT模板资源,请访问无忧PPT网站-- 使用时删除本备注即可 展示您的作品,PPT模板作品投稿绿色通道 :chinappt2011@ 将此幻灯片插入到演示文稿中 将此模板作为演示文稿(.ppt 文件)保存到计算机上。 打开将包含该图像幻灯片的演示文稿。 在“幻灯片”选项卡上,将插入点置于将位于该图像幻灯片之前的幻灯片之后。(确保不要选择幻灯片。插入点应位于幻灯片之间。) 在“插入”菜单上,单击“幻灯片(从文件)”。 在“幻灯片搜索器”对话框中,单击“搜索演示文稿”选项卡。 单击“浏览”,找到并选择包含该图像幻灯片的演示文稿,然后单击“打开”。 在“幻灯片(从文件)”对话框中,选择该图像幻灯片。 选中“保留源格式”复选框。如果不选中此复选框,复制的幻灯片将继承在演示文稿中位于它之前的幻灯片的设计。 单击“插入”。 单击“关闭”。 PPT模板来源于互联网,版权归原作者所有,如有问题请与站长联系 * * *
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