六月份辨证施护创新.doc

辩证施护护理病历 科别 ICU 姓名 葛西忠 诊断肋骨多发性骨折 肺挫伤 责任护士：沈彭燕 2012年6月29日 入院评估表 科别 ICU 姓名 葛西忠性别 男 年龄 68岁 床号 13床 住院号96389 职业 农民 民族 汉 文化程度 小学 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有 过敏史：无 有 发病节气 小满 入院时间 2012 年 6 月 9日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 肋骨多发性骨折 肺挫伤 证型气滞血瘀经络闭阻 西医肋骨多发性骨折 肺挫伤 主诉 撞伤全身多处1小时。 主要病情：患者撞伤全身多处一小时，急来院就诊，患者CT示多发肋骨骨折，血气胸，由骨科转入ICU，护理查体示：神志清，精神萎靡，T36.5℃；P 109次/分，R 30次/分，BP 144/95mmHg。入科后急行左侧胸腔闭式引流，引流畅，引出血性液，水柱波动不明显。胸带锁骨带固定可，全身多处擦伤，给予碘伏消毒，外涂湿润烧伤膏。术后予心电监护、吸氧、留尿管、抗炎对症支持治疗。 既往史 无 一、生命体征：T 36.5 ℃ P 109 次/分 R 30 次/分 BP 144/95 mm Hg 体重 平车 二、四诊内容 （一）望诊：