四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准介绍.doc

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行） 病历号： 科室： 病人姓名： 床位号： 病历得分： 等级： 评阅者： 住院病历书写评估标准 病 案 首 页 10 分 缺 陷 内 容 扣分标准 1.医疗信息未填写（指缺首页） 单项否决 2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3 3.血型书写错误 单项否决 4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项 3 5.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 3 6.医院感染未填 2 7.药物不良反应未填写 2 8.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况） 1/项 入 院 记 录 20 分 9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 单项否决 10.入院记录未在24小时内完成 3 11.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现 不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分 12.现病史5分 现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。 重大缺陷3分，一般缺陷1分 主诉与现病史不符 2 13.无既往史/家族史/个人史/输血史 1/项 14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。 3 15.无专科检查 3 16.专科查体记录有缺陷 2 17.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断 2 18.非标准化书写 1/项 病 程 记 录 50 分 19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辨病辨证依据之一者 3 20.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决 21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 3 22.变更管床医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 3 23. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 3 24.对危重症者不按规定书写病程记录 4 25无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名 无查房单项否决。缺签名4分 26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体） 单项否决 28.特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒签应注明） 单项否决 29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名 无讨论单项否决，缺主持人签名扣4分 30.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字（拒签应注明） 单项否决 32.无麻醉记录 单项否决 33.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字（拒签应注明） 单项否决 34.无手术记录 单项否决 病 程 记 录 50 分 35.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成 无亲自签名或未及时完成扣4分 36.无死亡抢救记录 单项否决 37.抢救记录未在抢救后6小时内完成 扣4分 38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注明） 单项否决 39.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字（拒签应注明） 5 40.无术前小结记录 5 41无手术前查看病人的病程记录 5 42.无麻醉医师查看病人的病程记录 5 43.手术记录内容有明显缺陷 3 44.治疗检查不当 3 45.无术后首次病程记录 5 46.无阶段小结 3 47.无会诊记录单 2 48.病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 49.异常检查无分析、判断、处理的记录 2 50.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2 51.重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 52.无上级医师常规查房记录 3 53.无术后麻醉医师查看病人记录 3 54.术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 55.术后三天内无连续病程记录 3 56.缺出院前一天记录 2 57.缺出院前上级医师同意出院的记录 2 58.非标准化书写 1/项 出 院 记 录 10 分 59.缺出院（死亡）记录 单项否决 60.出院记录无中医病名证候诊断 扣3分 61.未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 62.出院记录无主要诊疗过程内容 2 63.无治疗效果及病情转归内容 2