调查表-社区管理重性精神疾病患者生活质量随访研究终期介绍.docVIP

南京市社区管理精神分裂症患者生活质量调查问卷 第一部分 社 会 人 口 学 信 息＝1＝2 年 月 日＝1＝4＝＝ 非贫困＝2、 不详＝3 A8. 医疗保险 城镇职工基本医疗=1公费医疗=2城镇居民医疗=3、新型农村合作医疗=4、 商业医疗保险=5、=6、=7、不清楚=8第部分 情 况 次 肇事 次 肇祸 次 自伤 次 自杀未遂 次 B8. 初次发病时间 年 月 日稳定1、基本稳定2、不稳定3 B10. 服药依从性 规律=1、 间断=2、 不服药=3 B11. 药物不良反应 无=0 有=1（请说明） B12. 社会支持 良好=1、 一般=2、 较差=3 第三部分 患 者 健 康 调 查 简 表 C1. 总体来，的健康状况：???很好?????好?????过得去=4、??????糟糕=5?C2. 与一年前比健康状况比年前好多了???? ?比年前好一??? ??和一年前差不多?????? 比年前差一?? ???比年前差多了C3~C12 下列项目是你平常在一天中可能做的事情。健康限制这些活动？如果，程度如何？ 活动如跑步重、参剧烈运动活动如移动桌子、 2 3 C5. 举或搬运杂物 1 2 3 C6. 爬数层楼梯 2 3 C7. 爬一层楼梯 2 3 C8. 弯腰、屈膝 2 3 C9. 步行1500米以上 2 3 C10. 步行 2 3 C11. 步行 2 3 C12. 自己洗澡穿衣 2 3 C13~C16 在过去4，问题？ 1 2 C14. 减少了工作量或活动量 1 2 C15. 从事工作或其他活动的种类受限 1 2 C16. 从事工作或其他活动的种类受限有困难（例如，费劲） 1 2 C17~C19 在过去4，问题？ 1 2 C18. 减少了工作量或活动量 1 2 C19. 不能像平时那么专心地从事工作或其他活动 1 2 C20. 在过去4周，你的生理健康或情感问题在何种程度上干扰了你与家人、朋友、邻居、或团体的正常社会活动？ 完全没有=1、? 轻度=2、? 中度=3、 ?重度=4、 ?极度=5 C21. 在过去4周，你经受了多少躯体疼痛？ 完全没有=1、 ?很轻微=2、? 轻微=3、 中等=4、? 严重=5、 很严重=6 C22. 在过去4周，疼痛在多大程度上干扰了你的正常工作（包括户外工作和家务劳动） 完全没有=1?、 一点点=2、 ? 中度=3、 重度=4、 极度=5 C23~C31 这些问题将问及你在过去4周的感觉和情感体验。对每一问题，请给出与你想法最接近的一个答案。在过去4周，你有多少时间： 所有时间 绝大多数时间 很多时间 一些时间 一点时间 没有时间 C23. 你感到干劲十足？ 1 2 3 4 5 6 C24. 你是一个非常紧张的人？ 1 2 3 4 5 6 C25. 你感到情绪低落、沮丧，怎么也快乐不起来？ 1 2 3 4 5 6 C26. 你觉得平静、安适？ 1 2 3 4 5 6 C27. 你觉得精力旺盛？ 1 2 3 4 5 6 C28. 你感到闷闷不乐、心情忧郁？ 1 2 3 4 5 6 C29. 你觉得累极了？ 1 2 3 4 5 6 C30. 你是一个快乐的人？ 1 2 3 4 5 6 C31. 你觉得疲劳？ 1 2 3 4 5 6 C32. 在过去4周，有多少时间你的社会活动（如访问朋友，亲戚等）受你的生理健康或情感问题的影响？ 所有时间=1、 绝大多数时间=2、 一些时间=3、 一点时间=4、 没有时间=5 C33~C36 下列每一种情形与你实际情况符合的程度如何？ 全部符合 大部分符合 不知道 大部分不符合 全部不符合 C33. 和其他人相比，我似乎更容易生病 1 2 3 4 5 C34. 我和我认识的人一样健康 1 2 3 4 5 C35. 我预计我的健康状况将变得更差 1 2 3 4 5 C36. 我的身体棒极了 1 2 3 4 5 C37. 信息提供者 患者本人=1、 患者家属=2 第部分 情 况U/L E7. AST： U/L E8. 血常规：血红蛋白____ __g/L 白细胞___ __×109/L 血小板__ __×109/L 其他_____________ E9. 心电图：正常=