吉林省慢性病及其危险因素监测调查问卷(精简版).docVIP

根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。 慢病监测2013） 调查问卷 姓名：______________电话_______________________ 监测点名称（县/区）： 监测点代码： □□□□□□ 乡镇/街道名称： 乡镇/街道代码： □ 村/居委会名称： 村/居委会代码： □ 家庭代码： □□ 调查户置换情况 1 未置换 2 被置换的调查户 3 置换后的调查户 被联系人 1 调查家庭成员 2 村/居委会人员或村医/卫生服务站医生 3 邻居 88 其他人，请说明 调查员签名：________________日期：□□□□ 年□□ 月□□ 日 质控员签名：________________ 日期：□□□□ 年□□ 月□□ 日 本次调查是否完成 是□ 否□ 未完成原因 吉林省疾病预防控制中心 二〇一月 家庭登记表 在以下家庭成员登记表中的每一行填写一位 *：与户主的关系：1=户主，2=配偶，3=儿子或女儿，4=儿媳或女婿，5=孙子女或外孙子女，6=父母，7=公婆/岳父母，8=兄弟或姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他） **：