套细胞淋巴瘤诊疗指南(2015最新版)介绍.doc

套细胞淋巴瘤诊疗指南（2015 最新版） 套细胞淋巴瘤（MCL）过去曾命名为中心细胞性淋巴瘤，由非典型小淋巴细胞组成，广泛围绕正常生发中心，套区增宽，故称为套细胞淋巴瘤，常累及淋巴结、脾脏、骨髓、外周血。预后差，标准治疗方案化疗后缓解时间短，中位总生存期 4-5 年。 最近美国内布拉斯加大学医学中心 Vose JM 根据最新的诊断、危险分层和治疗更新了套细胞淋巴瘤治疗指南，并发表在 Am J Hematol 杂志上。 修正的欧美淋巴瘤分类（REAL）和 WTO 将 MCL 归类为特殊类型的淋巴瘤，具有高度侵袭性。MCL 占美国所有淋巴瘤的 4%，占欧洲地区所有淋巴瘤的 7-9%。 MCL 中位发病年龄 60 岁，男女发病比例 2:1。多数患者确诊时一般已处于疾病的 II/III 期，临床可见瘤细胞已累及外周血、骨髓、淋巴结及脾脏。80% 患者瘤细胞甚至已累及脾脏外套层，形成肿块。 MCL 患者可出现全血细胞减少或类似白血病细胞广泛浸润的表现。累及外周血时，大多数可通过流式细胞学检测。其它结外累及部位包括胃肠道、肝脏、咽淋巴环。另外，还包括皮肤、泪腺和中枢神经系统。 MCL 诊断 MCL 诊断多依靠淋巴结、组织活检，及骨髓或外周血免疫表型。大多数肿瘤细胞有典型的形态改变—小到中等体积的淋巴细胞，细胞核不规则，染色质密集，核仁不明显。MCL 四个典型细胞形态学异常，包括小细胞型、套细胞区增宽、弥漫性浸润、母细胞型。 典型的免疫表型 CD20+,?CD5+，98%MCL 中细胞周期蛋白 D1 阳性表达，而 CD10、Bcl6 通常为阴性，大多数 MCL 患者中还可见染色体易位 t（11；14），导致 Cyclin?D1 过度表达。伴细胞周期蛋白 D1 阴性表达的 MCL 罕见病例中，已证实过表达细胞周期蛋白 D2 或 D3。 转录因子 SOX11 已作为不表达或低表达 SOX11 惰性 MCL 疾病进展的诊断标志。另外，Ki-67 增殖指标或 P53 突变、染色体 P16 缺失，这些生物学特点与侵袭性 MCL 密切相关，例如母细胞型 MCL。最近更新了早期 MCL 分子学发病与进展的模型，额外增加了一些突变染色体并强调了 SOX11 在 MCL 中的意义。 MCL 分期应根据全血细胞计数、免疫组化、乳酸脱氢酶（LDH）、骨髓象瘤细胞比例、骨髓细胞与外周血细胞流式细胞表达情况，以及胸部、腹部、盆腔的 FDG-PET 或 CT 表现。 MCL 患者中，PET-CT 所见受累部位标准吸收值?(SUV’s) 通常较低或中等。如果出现临床症状或给予剂量密集方案时，内镜评估胃肠道情况是必要的手段。脑脊液一般不监测，除非出现神经系统症状或母细胞型或高 Ki-67 表达。根据以上标准分期后，大多数患者处于晚期（III 期或 IV 期）。MCL 预后危险分层 最新的套细胞淋巴瘤预后指数（MIPI），年龄、ECOG 评分、LDH、初诊时白细胞计数（表一），这些独立的预后因素可影响总生存期。MIPI 将这些因素作为连续的参数，每个危险因素划分为 0-3 分，最高 11 分。 低危组 0-3 分，中位总生存期（OS）不超过 5 年。中危组 4-5 分，中位 OS 为 51 个月。高危组 6-11 分，中位 OS 为 29 个月。该分组方式已被其它实验组验证。但对于 Ki-67 增殖指数的对预后的影响还存在着一些争议。 表 1. 改进的套细胞淋巴瘤预后指数（MIPI） 得分 年龄（岁） ECOG 体能状态? LDH/ULN LDH 白细胞（×109/L） 0 50 0-1 0.67 6.700 1 50-59 —— 0.67 – 0.99 6.700 – 9.999 2 60-69 2-4 1.00 – 1.49 1.0 – 14.999 3 ≥ 70 —— ≥ 1.50 ≥ 15.00 通过甲醛固定石蜡包埋组织方法，提取最小量的 DNA 基因进行研究。采取定量逆转录 - 聚合酶链反应（qRT-PCR）为基础的测试的方法检测 73 名 MCL 患者，确定了 5 个可预测生存期的基因，包括?RAN，MYC，TNFRSF10B，POLE2，SLC29A2，但还需进一步证实。 根据危险分层治疗 MCL 对各种初始治疗方案均有响应，但常规化疗方案诱导缓解间期短。标准化疗方案的中位缓解时间为 1.5-3 年，中位 OS 为 3-6 年，但也要依据患者疾病进展情况而定。由于 MCL 较为罕见，尚无大量的随机试验及足够数据，治疗方案的选择仅能依靠较小的 II 期回顾性对照研究。 无症状的 MIPI 分期低危或老年 MCL 患者初始治疗方案选择 鉴于 MCL 不良预后及最佳治疗方案的欠缺，无症状、MIPI 分期低危组及老年 MCL 患者考虑采取「观察等待」策