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北京市医院管理局 临床技术创新项目申报书 项目名称: ___________________________ 所属三级学科：_______________________ 牵头单位（盖章）:____________________ 合作单位: ___________________________ 项目负责人:____________________________ 联系电话: _____________________________________________________ 北京市医院管理局 2013年 月 日 填表说明 1. 本申报书用于北京市医院管理局临床技术创新项目的专业评估，由项目申报人组织填写。 2．申报表中有关数据仅针对所申报项目，各项内容的填写必须实事求是，表达明确。经审查，若填写内容不真实，则取消申报资格。 3. 申报书各项内容应在指定栏目内填写，请按照重要性顺序从高到低填写。 4. 需提供申报书中注明的证明材料复印件（A4纸复印）。 5. 本申报书填写完成后，请用A4纸双面打印，按照申报书、证明材料复印件的次序左侧合订成册，一式3份。同时上交申报书电子文本。 6. 申报临床技术创新项目牵头医院负责对所填报材料进行审核,确保填表内容真实有效。 一、基本信息（合作单位信息表格可追加） 项目名称 专业领域 项目起止时间 申请 单位 信息 单位名称 联系人 联系电话 传真号码 电子信箱 项目 负责人 信息 姓名 性别 出生日期 职称/职务 学历 从事专业 学位 联系电话 移动电话 传真号码 电子信箱 合作 单位 信息 单位名称 联系人 联系电话 二、项目摘要（限300—500字以内） 三、项目组主要成员（表格可追加） 序号 姓名 性别 出生日期 职称 专业 所在单位 参加项目研究时间 签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 四、项目负责人情况 项目负责人研究水平，从事过的主要研究任务及所负责任，主要研究成果、论文、发明专利和科研获奖情况特别是与本申请项目相关的研究成果情况；项目负责人管理水平，所获荣誉，组织本单位与其他机构协作等情况。 五、立项依据 研究意义、国内外研究现状，附主要参考文献目录。十三、 经费申请表 临床技术创新项目经费预算 （1）年度经费计划 单位：万元 年度 金额 来源 总额 2013年 2014年 2015年 备注 医管局拨款 本单位自筹 其他经费 2．临床创新项目经费支出预算 单位：万元 科目 预算金额（万元） 经费来源 牵头单位 合作单位（一） 合作单位（二） 合作单位（三） 材料费 测试化验加工费 人才培养费 会议费 国际合作与交流费 出版/文献/信息传播/知识产权事务费 人员聘用及劳务费 临床应用费用 各单位小计 合计 注：项目实施过程中发生的除上述费用之外的其它支出，应当在申请预算时单独列示，单独核定。 项目负责人承诺： 我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本项目组成员将严格遵守北京市医院管理局重点医学专业发展计划项目的有关规定，切实保证项目符合医学伦理学要求，按计划开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。 项目负责人（签章） 年 月 日 单位伦理委员会意见 6 编号：□□□□□□□□□