呼吸药历2重点分析.doc

教 学 药 历 首 页 建立日期： 2013年11月17日 建立人： 姓名 刘和强 性别 男 出生日期 1952 年03月11日 住院号 0964790 入院时间：2013年11月12日 出院时间：2013年11月21日 籍贯：漠河县 民族：汉族 工作单位：无 联系方式 身高(cm) 170 体重(kg) 75 体重指数 26.0kg/m2 血型 O型 血压(mmHg) 128/80 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟30余年，20支/天，饮酒史30余年，每日少量，否认药物依赖史 既往病史：既往体健 既往用药史：否认既往用药史 家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史：否认药物、食物等过敏史 药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史 入院诊断：COPD 合并感染 出院诊断：COPD 合并感染 临床诊断要点： 1.男患，61岁，既往吸烟史30余年，20支/日 2.以“咳嗽咳痰伴气短2余年，加重半月”入院 3.查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分，血压：128/80mmHg,一般状态欠佳，神清语明，步入病室，查体合作，口唇发绀，胸廓对称，叩诊清音，双肺听诊呼吸音弱，可闻及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。 4.辅助检查：肺CT