儿童保健门诊规范化建设申请表教案.docVIP

济南市医疗保健机构儿童保健门诊规范化建设评估申请书 卫生局： 兹有 妇幼保健站（所）院/社区卫生服务中心/乡镇卫生院，根据《济南市医疗保健机构儿童保健门诊规范化建设实施方案（试行）》进行自查自评，自评分为 分，基本符合济南市县（市）区级妇幼保健机构儿童保健门诊规范化建设评分/济南市社区卫生服务机构（乡镇卫生院）儿童保健门诊规范化建设要求，特申请评审验收。 申请单位：（公章） 年 月 日 济南市县（市）区级妇幼保健机构儿童保健 门诊规范化建设评估申请表 一、基本情况 单位名称 地址 成立时间 医疗机构执业许 可证编号 占地面积 m2 业务用房面积 m2 儿保业务用房面积 m2 二、儿童保健人员配备情况 现有职工 人 儿童保健医生 人 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 执业医师资格医师 人 执业助理医师 人 注册护士 人 姓名 学历 职称 是否在编 执业范围 执业证书编号 是否取得《儿童保健专业技术培训合格证书》 三、诊室设置 体格测量室 间 m2 儿童健康