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腰椎间盘突出症诊疗指南

一、疾病概述与病理机制

腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation,LDH）是因腰椎间盘退变或外力作用导致纤维环破裂、髓核组织突出，压迫或刺激神经根、马尾神经引发的综合征。其核心病理过程可分为三个阶段：

1.椎间盘退变起始：椎间盘由中央凝胶状髓核、周围纤维环及上下软骨终板构成。20岁后髓核含水量逐渐下降（从80%降至60%以下），蛋白多糖减少，胶原纤维排列紊乱，纤维环出现裂隙（多始于内层，向周边扩展），此为突出的病理基础。

2.突出类型演变：根据突出程度及形态，可分为四型：

-膨出（Bulge）：纤维环完整但均匀性向周围扩张，未突破外层纤维环，通常不压迫神经根；

-突出（Protrusion）：纤维环部分破裂，髓核局限性突出，基底宽于突出顶端；

-脱出（Extrusion）：纤维环全层破裂，髓核突破纤维环但与原椎间盘有连续性；

-游离（Sequestration）：突出髓核完全脱离原椎间盘，游离于椎管或椎间孔内。

3.神经损伤机制：突出髓核直接压迫神经根（机械压迫），同时释放炎症因子（如前列腺素E2、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β）引发神经根炎，导致局部充血、水肿及神经传导功能障碍。长期压迫可致神经纤维脱髓鞘、轴索变性，出现感觉、运动功能障碍。马尾神经受压时（多见于中央型突出），可引发大小便功能障碍、鞍区麻木等急症。

二、临床表现与评估要点

（一）典型症状

1.腰痛：90%以上患者首发症状，多为钝痛或酸痛，久坐、久站、弯腰时加重，卧床休息可缓解。疼痛源于纤维环破裂处窦椎神经受刺激及椎旁肌代偿性痉挛。

2.坐骨神经痛：约70%-80%患者出现，疼痛沿臀部→大腿后外侧→小腿外侧/后侧→足背/足底放射（L4-L5突出压迫L5神经根，表现为小腿前外侧、足背麻木；L5-S1突出压迫S1神经根，表现为小腿后侧、足底麻木）。咳嗽、打喷嚏时腹压增高，疼痛加剧。

3.马尾综合征（约5%）：中央型巨大突出或游离块压迫马尾神经，表现为鞍区（会阴部）麻木、大小便失禁（尿潴留或失禁）、性功能障碍，为神经损伤急症，需24小时内手术干预。

（二）体格检查

1.直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，下肢伸直抬高，正常可至70°-90°。若抬高＜60°出现下肢放射痛为阳性（L4-L5或L5-S1突出敏感）；对侧直腿抬高试验阳性（健侧下肢抬高诱发患侧疼痛）提示突出物巨大或游离。

2.神经功能评估：

-感觉异常：L5神经根受累表现为足背内侧、第1-2趾间皮肤痛觉减退；S1神经根受累表现为足外侧、小趾及足底痛觉减退。

-肌力下降：L5神经根支配胫前肌（背伸踝关节）、踇长伸肌（踇趾背伸）；S1神经根支配腓肠肌（跖屈踝关节）、踇长屈肌（踇趾跖屈），肌力可按MRC分级（0-5级）评估。

-反射改变：L5神经根受累时膝反射多正常；S1神经根受累时跟腱反射减弱或消失。

（三）特殊人群表现

-老年患者：常合并腰椎管狭窄，表现为“间歇性跛行”（行走后下肢酸困，弯腰或下蹲可缓解），需结合影像学鉴别。

-孕妇：因体重增加、腰椎前凸增大，易诱发或加重突出，疼痛多集中于腰骶部，需避免X线检查，首选MRI（妊娠3个月后安全）。

三、辅助检查选择与判读

（一）影像学检查

1.X线平片：初筛首选，可显示腰椎生理曲度（变直或反弓）、椎间隙狭窄（提示椎间盘高度丢失）、椎体边缘骨赘（退变标志），但无法直接显示突出物。

2.CT扫描：分辨率高，可清晰显示骨结构（如关节突增生、黄韧带肥厚）及钙化的突出髓核，对游离骨块定位准确，适合评估合并腰椎管狭窄或钙化的病例。

3.MRI（磁共振成像）：金标准，可多平面成像，清晰显示椎间盘信号（T2加权像中高信号为正常，低信号提示退变）、突出物与神经根的关系（压迫程度、是否游离）及脊髓/神经根水肿（T2高信号）。

（二）电生理检查

肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）：用于鉴别周围神经病变（如梨状肌综合征），表现为神经根支配肌肉静息时出现纤颤电位、正锐波，轻收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增高。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准（需满足以下3项）

1.腰痛伴下肢放射痛，符合受累神经根分布区；

2.体格检查有神经根受压体征（如直腿抬高试验阳性、对应区域感觉/肌力/反射异常）；

3.影像学（MRI/CT）显示椎间盘突出并与症状体征定位一致。

（二）鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：以间歇性跛行为主，腰腿痛可因腰椎后伸加重，影像学显示椎管矢状径＜10mm（正常＞12mm