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压疮预防与护理管理制度及流程

一、压疮预防与护理管理核心制度

（一）组织架构与职责分工

建立三级管理体系，明确各层级在压疮预防与护理中的责任，确保管理闭环。

1.院级管理组：由护理部主任、伤口造口专科护士（造口治疗师，ET）、质控科负责人组成。负责制定全院压疮预防与护理规范、质量标准及考核指标；定期组织多学科会诊（涵盖营养科、康复科、外科等）；审批难免压疮病例；督导科室落实改进措施。

2.科室管理组：由护士长、责任组长及高年资护士（工作5年以上）组成。负责本科室压疮风险患者的动态监管，每日参与床头交接班并核查预防措施落实情况；组织科内压疮病例讨论（每周1次）；上报院级管理组压疮高风险/发生病例及改进需求。

3.责任护士：为压疮预防与护理的直接执行者，需掌握Braden量表评估、皮肤观察、体位管理等核心技能。负责患者入院2小时内完成首次风险评估，动态更新评估结果；落实个性化预防措施（如使用减压工具、皮肤护理等）；记录护理过程及效果，及时向组长/护士长汇报异常情况。

（二）风险评估与分级管理制度

以Braden量表为核心工具，结合临床实际细化评估标准，确保风险识别精准。

1.评估时机与频次

-首次评估：所有入院/转入患者需在2小时内完成Braden量表评估（急诊手术患者术后6小时内补评），记录于《压疮风险评估单》。

-动态评估：低风险（15-18分）每周复评1次；中风险（13-14分）每3天复评1次；高风险（≤12分）每日复评1次；病情变化（如手术、休克、水肿加重等）或护理措施调整后立即复评。

2.分级干预标准

-低风险（15-18分）：执行基础预防措施（如每2小时翻身、保持床单元清洁干燥、指导患者主动活动）。

-中风险（13-14分）：启动重点预防方案，包括使用泡沫垫/凝胶垫减压、每日2次皮肤检查（重点观察骨突处）、制定营养支持计划（目标：血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥180mg/L）。

-高风险（≤12分）：2小时内上报科室管理组，4小时内提交《高风险压疮预警单》至院级管理组；启用气垫床（压力≤32mmHg）或交替充气床垫；每2小时翻身并记录体位（禁止拖、拉、推等动作）；皮肤使用水胶体敷料保护骨突处（如骶尾、髋部、外踝）；联合营养科制定高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d）或肠内营养支持方案。

（三）培训与考核制度

通过分层培训与考核，确保护理人员掌握压疮预防与护理核心技能。

1.培训内容

-基础层（新入职护士/低年资护士）：Braden量表使用（含模拟案例考核）、皮肤清洁与观察技巧（重点区分Ⅰ期压疮与普通红斑）、体位摆放规范（如30°侧卧位的实施方法）、减压工具的选择与使用（气垫床、泡沫垫的压力调节）。

-提高层（3年以上护士）：压疮分期判断（Ⅰ-Ⅳ期及不可分期压疮的鉴别）、创面处理技术（如藻酸盐敷料、银离子敷料的适用场景）、多学科协作流程（与营养科、外科的沟通要点）。

-专科层（造口治疗师/护理组长）：压疮风险预测模型应用（如结合BMI、血清蛋白水平等指标）、复杂创面管理（如Ⅳ期压疮联合负压吸引治疗的护理配合）、质量改进工具（PDCA循环在压疮管理中的应用）。

2.考核要求

-新入职护士岗前培训后需通过理论（≥85分）与操作（≥90分）考核，未达标者延长培训期。

-全员年度复训覆盖率100%，理论考核合格率≥95%，操作考核（如Braden评估、翻身技巧）合格率100%。

-科室每月抽查1-2名护士的压疮护理执行情况，结果与绩效挂钩（如高风险患者预防措施落实不到位扣1-3分/次）。

（四）质量监控与持续改进制度

通过标准化检查与PDCA循环，实现压疮管理质量的动态提升。

1.监控指标

-过程指标：压疮风险评估率（100%）、高风险患者预防措施落实率（≥98%）、难免压疮上报及时率（100%）、护理记录完整率（100%）。

-结果指标：院内难免压疮发生率（≤0.3‰）、非难免压疮发生率（0）、压疮愈合率（Ⅰ-Ⅱ期2周内愈合率≥90%，Ⅲ-Ⅳ期4周内愈合率≥70%）。

2.监控方式

-科室自查：护士长每日抽查5-10份护理记录，每周全覆盖检查高风险患者护理措施落实情况，填写《科室压疮质控记录表》。

-院级督查：护理部每月随机抽查3-5个科室，重点核查高风险患者评估与干预的一致性；每季度召开压疮质量分析会，通报全院数据并分析典型问题（如评估不及时、营养支持不足）。

3.改进措施

-针对问题制定整改计划（如因翻身不及时导致的皮肤红斑，需