华西学习分享.pptVIP

* 全程七氟烷吸入麻醉，患者更多心脏保护 2009年De Hert教授等新的一项研究表明体外循环下行冠脉手术时全程七氟烷吸入麻醉，七氟烷全程吸入组，相比全凭静脉麻醉的患者1年死亡率更低，患者获益更多 * 上一张片子中，各位老师可以看到七氟烷进入体内后，大多以原型经呼吸道排出体外 剩余仅有3-5%的七氟烷在肝脏经过生物转化，代谢为六氟异丙醇、二氧化碳、无机氟 俞卫锋教授在2010年出版的上海医学杂志发表相关研究，七氟烷在体内既不经还原代谢生产自由基中间产物，也不经氧化代谢产生酰化产物，故几乎无肝毒性 * * 麻醉诱导对平均动脉压的影响开展的研究表明，8%七氟烷诱导相比丙泊酚对平均动脉压的影响更小。 研究选取了102例需行膀胱镜检查的患者，随机分入8%七氟烷麻醉组（51例）和丙泊酚麻醉组（51例），观察诱导前和诱导后1-5min时患者平均动脉压的变化，结果发现七氟烷组平均动脉压更稳定。 * 研究选取了102例需行膀胱镜检查的患者，随机分入8%七氟烷麻醉组（51例）和丙泊酚麻醉组（51例），观察患者呼吸暂停和咳嗽的发生率，结果发现七氟烷组呼吸暂停发生率更低，咳嗽发生率也更低。 * *  预先呼吸回路填充 排空手控呼吸囊，打开逸气阀，将蒸发器调至8%，新鲜气体流量6-8L/min，然后放开呼吸囊，并持续60秒，使呼吸囊内充满高浓度的七氟烷。 　将面罩紧密置于患者口鼻部，给予８％的七氟烷（氧流量６L/min），嘱患者正常呼吸 常用诱导方式 — 潮气量法 　嘱患者尽力呼气后，将面罩紧密置于患者口鼻部，给予８％的七氟烷（氧流量６L/min），嘱患者尽力吸气，吸气末屏气；如此2-3次，患者意识消失 常用诱导方式—肺活量法 （高浓度快诱导法） 逐渐增加浓度法（可疑困难气道） 用1%七氟烷预充连接管道后，将面罩紧密置于患者口鼻部，嘱患者正常呼吸，每20秒增加七氟烷吸入浓度1%；当患者意识消失，能否保证通气 麻醉气体浓度监测 可控性强 MAC ：是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性激 不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度（成人1.71%，儿童2.49%，老人1.48%） MAC及MAC演变 维持麻醉深度 吸入麻醉药选择： 手术类型 患者实际情况 维持麻醉深度： BIS：40-60之间 Narcotrend指数：D1-E2 单纯吸入维持时，呼气末吸入气体浓度一般维持在1.3MAC以上 以吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药来满足手术条件时，一般采用中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MAC 呼气末吸入麻醉药物浓度≥0.6 MAC，以避免发生术中知晓 吸入麻醉的恢复 浓度递减洗出法：手术结束前30分钟，静脉给予舒芬太尼5-10ug，降低吸入麻醉药浓度（维持在0.5MAC左右）。手术结束时，停止吸入麻醉药，同时增加新鲜气体流量（6-8L/min） 无术中知晓 MAC苏醒 MAC % 患者 100 50 0 % 药物 入睡 制动 制动却仍有意识的患者不存在 ! 七氟烷?的术中知晓风险低 预防知晓核查表：至少给予 0.5~0.7 MAC的吸入麻醉剂 吸入麻醉专家共识：呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6 MAC，以避免发生术中知晓 Mashour GA, et al. Anesthesiology, 2011;114(5):1218-33. 2011年吸入麻醉临床操作规范专家共识 2007年术中知晓预防和脑功能监测专家共识 术中知晓专家共识：监测呼气末吸入麻醉药浓度，维持0.7 MAC 使用方便，灵活 七氟烷 = 方便 + = ? 多个输注泵 丙泊酚= 包装x 3 术中报警迫使您更换注射器 静脉管线 (打开包装、折叠、圈结) 三通开关- 还是有包装 - 忘记打开 = 高压报警+ 无药物 - 打开开关 +推注瑞芬太尼 = 窒息 瑞芬太尼需要溶解 一旦脱开，就有无任何药物注入的风险， 冲洗时若未就近连接到导管端，会产生推注效应… TIVA/TCI = 繁琐费力 备皮? 过期了吗? 单次使用… 心脏保护作用 七氟烷对平均动脉压的影响更小 全程应用七氟烷具有更好的心肌保护作用 Stefan G. De Hert, et al. Anesthesiology 2004; 101:299–310 丙泊酚组（n=50） 喜保福宁?全程组（n=50） 喜保福宁?前组（n=50） 喜保福宁?后组（n=50） 七氟烷全程组术后肌钙蛋白Ⅰ浓度 明显低于丙泊酚组 Stefan G. De Hert, et al. Anesthesiology 2004; 101:299–310 丙泊酚组（n=50） 喜保福宁?前