宫颈癌2015nccn解读.docxVIP

1 新版本的主要更新 （1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。 （2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性 的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A 型 ，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。 2 分期 仍采用 FIGO 2009 临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括 血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。 5 宫颈癌的化疗原则 宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。 5.1 一线联合化疗 联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康 （2A 类），已广泛用于临床研究。GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。 GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。美国食品 和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方 案因毒性较低更易于管理。GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。而且血小板减少症和贫血症发生率更低。 GOG 240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、紫杉醇、贝伐单抗）。接受贝伐单抗的患者总生存期改善 （17.0 个月 vs.13.3 月，P=0.004）。而拓朴替康、紫杉醇（2A类）未显示出优于顺铂、紫杉醇。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性（例如，高血压，血栓栓 塞事件和胃肠瘘），但不具有统计学意义。FDA最近批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。 初步数据表明，卡铂、紫杉醇（2A类）较顺铂、 紫杉醇用于转移或复发性宫颈癌疗效相当而且提高耐受性，便于毒性反应的管理。毒性低的卡铂为基础的方案似乎是一个同样有效的、替代顺铂为基础用于治疗复发或转移性宫颈癌的方案。 5.2 单药 顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。 对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法。其他已被证实有效或能延长无进展生存期（PFS）可用于二线治疗的药物包括：贝伐单抗、多西他赛、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他滨、异环磷酰胺、 伊立替康、丝裂霉素、拓朴替康、培美曲塞（3级证据）和长春瑞滨（3级证据）。其他药物如疫苗及靶向治疗疗效尚不确切。 6 各期宫颈癌的初始治疗方法 6.1 ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润 建议锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块 切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌证，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋 膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者建议行改良广泛性子宫 切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重 复锥切以明确浸润深度。 6.2 ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期 保留生育功能者推荐：（1）广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为 2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。（2）也可以行锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋 巴结显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。 行保留生育功能术后患者如有持续性人乳头 瘤病毒（HPV）感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。 不保留生育功能者可选择：（1）改良广泛性子 宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证 据等级为