ACOG妇产科临床处理指南—临产和分娩时预防性抗生素的使用介绍.doc

ACOG妇产科临床处理指南—临产和分娩 时预防性抗生素的使用 Box1.未足月胎膜早破或早产孕妇的抗生素使用推荐 对于胎膜完整的早产病人 ◎产时用抗生素防止围产期GBS感染 ◎不用抗生素延长孕周 对于孕期急性感染需要抗生素治疗的病人 ◎如果基于已知或预期的细菌对这些药物敏感的话，红霉素或阿莫西林-克拉维酸，或同时两种，可以使用。 对于未足月胎膜早破的病人 ◎使用抗生素防止围产期GBS感染 ◎为延长妊娠保守治疗并降低未足月胎膜早破围产期短期并发症，使用广谱抗生素。 几篇荟萃分析得出推断，对未足月胎膜早破后的的患者使用预防性抗生素延长妊娠时限，降低孕产妇感染的并发症和新生儿感染性疾病方面都是有效的（73-75）。然而，来自英国一个大型的多中心临床试验的报告指出通过使用红霉素、阿莫西林-克拉维酸或两者都用可以延长孕周，但只有使用红霉素可降低新生儿的发病率（76）。回顾目前的文献并没有显示使用广谱抗生素增加风险，最近的一个回顾性研究表明使用阿莫西林-克拉维酸并没有证明与坏死性小肠炎相关（77）。尤尼斯肯尼迪-施莱弗国立儿童健康与人类发展研究院发起的母胎医学单位网络，及加拿大妇产科学会建议未足月胎膜早破患者使用预防性抗生素，当胎肺不成熟、分娩并非迫在眉睫时，选择包括阿莫西林和红霉素两者共7天的方案（78）。最近的几项研究试图确定对未足月胎膜早破后的孕妇短于7天抗生素治疗量是否足够，但是没有足够的样本和检验效能显示降低胎儿的发病率有同等效果（79，80）。来自疾病防控中心的最近修改的指南推荐未临产的未足月胎膜早破患者应该接受以下方案，包括足够的静脉使用抗生素，未足月胎膜早破延期预防GBS的覆盖至少最初的48小时，直到GBS测试结果报告。但是，GBS检测结果不应当影响总体抗生素治疗的持续时间。如果患者使用满7天预防性抗生素疗程，仍然没有感染或临产的迹象，产时GBS预防的管理应当根据未足月胎膜早破时GBS试验的基础，除非已经过了5周。（GBS测试阴性结果在5周内有效）（13，14）。▲早产是否需要抗生素预防感染呢？胎膜未破的早产患者仅为了延长孕周使用抗生素，不仅没有为新生儿带来短期益处，而且可能造成远期伤害。因此，那些胎膜未破的早产患者不应该为了延长孕周而使用预防性抗生素（72，73，76）。这项建议完全不同于对未足月胎膜早破的早产患者及GBS携带者推荐使用预防性抗生素（7，13，81）。对于那些胎膜完整的早产患者，应该使用静脉GBS预防性抗生素直到GBS的检测结果出来，除非在过去5周内患者GBS检测结果是阴性的。当病人GBS检测结果阳性但又未真正临产，预防GBS性用药应停止并在真正临产时重新开始（13）。最近一项多中心、随机临床试验提供了一项大样本的随访7年的研究。这些患者接受过抗生素治疗（安慰剂与口服红霉素，阿莫西林-卡拉维酸，或两者兼而有之）用于胎膜完整的早产治疗。这项研究中的3196名儿童（占登记的71%）提供结局的信息（82），尽管急性发病率和死亡率一样，但研究组的远期随访数据有明显差别。与产前没有接受过红霉素的婴幼儿对照 ，产前暴露于红霉素的婴幼儿发生更多的功能障碍（42.3%：38.3%）和轻度功能损伤（23.9%：21.3%）。这些数据与未足月胎膜早破使用预防性抗生素形成对照，强化胎膜未破早产患者的使用缺乏效益和存在潜在的危害。▲分娩时是否需要抗生素预防细菌性心内膜炎呢？无感染的阴道分娩或剖宫产的患者不推荐预防感染性心内膜炎使用抗生素，除非少部分患者经历阴道分娩时存在致心脏不良后果极高潜在的风险（83，84）。来自美国心脏协会和美国心脏病学会的联合声明推荐这种方法有三个原因：1.大多数情况下心内膜炎不是由侵入性操作导致的（无论是牙科、胃肠道或泌尿生殖系统），而是因为日常活动随机发生的菌血症所致；2.经受泌尿生殖系统手术的妇女预防性用药可能仅仅防止少数心内膜炎病例；3. 如果预防性抗生素治疗有益的话，抗生素相关不良事件的风险超过其益处（83，85）。二尖瓣脱垂不认为是一种需要预防性治疗感染性心内膜炎的病变。只有心脏状况因心内膜炎而伴随着高风险的不良结局的患者适合感染性心内膜炎预防药物治疗，这些患者主要是进行牙科手术，涉及牙龈组织或牙根尖区操作，口腔黏膜损伤（见框2）。然而，由于潜在值得注意的发病率和死亡率，根据专家意见和有限的先天性心脏病妇女的回顾性研究资料（86），美国心脏协会和美国心脏病学会推荐那些因心内膜炎带来不良后果的高风险患者经阴道分娩时可考虑使用预防性药物治疗。高风险的患者是那些患有紫绀型心脏病，或装有人工心脏瓣膜，或两者兼有（84）。对于那些产时尚未接受另一个适应症抗菌素治疗的患者应提供给心内膜炎预防性用药的方案，可在预计分娩前30-60分钟时使用。 Box 2. 菌血症存在时发生心内膜炎高风险