病历书写参考材料资料.doc

长期医嘱： 2012.11.3. 9:00 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 ······ 中医治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤加减 用法：100ml开水冲服，日一剂，分两次服 临时医嘱 2012.11.3 9:00 中药5剂 病程记录： 2012年11月3日10:00 主治医师查房记录 今随李向荣主治医师查房，患者诉心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚，神疲乏力，纳呆腹胀，大便溏薄。舌淡红，苔薄白，脉细弱。体查：BP110/70mmHg 神志清楚，面色无华，口唇色淡。心界不大，心率56次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。辅查：血常规示HGB92g/l；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶未见明显异常。心电图示窦性心动过缓。胸片未见明显异常。李向荣主治医师指示：综合患者四诊资料，中医诊断为“心悸（心脾两虚）”，治以补血养心，益气安神，方用归脾汤加减，处方如下： 黄芪1袋 人参1袋 白术1袋 炙甘草1袋 熟地黄1袋 当归1袋 龙眼肉1袋 茯神1袋 远志1袋 酸枣仁1袋 木香1袋 麦芽1袋 神曲1袋 山楂1袋 鸡内金1袋 枳壳1袋 陈皮1袋 合欢皮1袋 夜交藤1袋 五味子1袋 共5剂，日一剂，开水冲服，分两次服。黄芪注射液10ml加入5%葡糖糖溶