管路安全培训.教程分析.pptx

;;护理安全（不良）事件;BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM;全球关注热点——患者安全;缺陷管理——乳酪理论;我国管理现状;我国管理现状--试点先行;; 压 疮; 管路滑脱; 跌倒与坠床; 用药错误与意外事件;检查内容 参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9项核心条款）、北京市护理安全（不良）事件上报及管理要求，制定督导检查方案 涉及压疮上报、压疮整改和管路滑脱整改三方面内容 检查方法 现场查阅文档、相关管理资料和病历检查;;非计划性气管内拔管危害;根本原因分析(RootCause Analysis,RCA) 是一种质量结构探询程序,最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[1]。是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,其工作着眼点在于整个系统,而不仅仅是一时一地的改进,非仅限于个人执行上的检讨。 [1]. Haimen.Roots analysis for injury prevention and control[J].AmericaNavy, 2007, 34(7): 431-445. ;;;;？;;;手枕式约束带;约束前做好皮肤准备;固定胶布容易受温度、湿度、松紧度和时间的影响；;;;镇痛和镇静的必要性 ;Assessment of