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WHO A65899 版本 3.1 (08.08)
全国分娩调查产妇与新生儿(或死胎)信息收集表
入组标准:孕周≥24 周+0 天,或出生体重≥500g, 包括活产、死产、死胎、孕中期自然流产
一、孕产妇人口统计学资料1.病史摘抄日期 201年月日 不明填 992.孕妇姓名3.孕妇住院号 4.民族 (1)汉族 (2)维族 (3)藏族 (4)其他 (9)不明5.年龄 不明填 996.受教育程度(1)文盲 (2)小学 (3)初中 (4)高中(技校) (5)大专 (6)本科 (7)研究生(9)不明7.医疗费用支付方式 (1)医保 (2)自费 (9)不明8.户籍类型 (1)户籍人口 (2)非户籍人口 (9)不明
二、生育史1.妊娠次数(包括本次) 不明填 99 2.本次分娩前的产次 不明填 99 3.此前的足月产数 不明填 99 4.此前早产次数 不明填 99 5.此前自然流产次数 不明填 99 6.此前人工流产次数 不明填 99 7.此前死胎、死产数 不明填 99 8.此前剖宫产次数 不明填 99 三、疾病史1.(孕前)糖尿病 (1)有 (2)没有 (9)不明 2.心脏病 (1)有 (2)没有 (9)不明 3.肾脏疾病 (1)有 (2)没有 (9)不明 4.自身免疫性疾病(1)有 (2)没有 (9)不明 5.(孕前)甲状腺功能障碍: 甲亢: (1)有 (2)没有 (9)不明
甲减: (1)有 (2)没有 (9)不明
其他甲状腺功能障碍:(1)有 (2)没有 (9)不明
6.哮喘 (1)有 (2)没有 (9)不明
四、本次妊娠情况及并发症1.末次月经的第一天日期 201 不明填 99 2.建卡孕周 周 不明填 99 3.产检初诊时体重 公斤 不明填 999.9 4.身高 厘米 不明填 999 5.非自然受孕 (1)是 (2)不是 (9)不明 6.胎儿数|___| 不明填 9 7.宫颈环扎术 (1)有 (2)没有 (9)不明 8.产前类固醇激素使用(1)有 (2)没有 (9)不明 9.孕酮治疗 (1)有 (2)没有 (9)不明 10.性传播疾病感染 (1)有 (2)没有 (9)不明 11.贫血 (1)有 (2)没有 (9)不明 12.哮喘发作 (1)有 (2)没有 (9)不明 13.妊娠期甲状腺疾病 甲亢: (1)有 (2)没有 (9)不明甲减: (1)有 (2)没有 (9)不明
其他的甲状腺疾病:(1)有 (2)没有 (9)不明
14.妊娠并发高血压 (0)没有 (1)妊娠期高血压 (没有蛋白尿 (2)轻度子痫前期 (3)重度子痫前期 (4)HELLP 综合征 (5)子痫 (6)子痫前期/子痫合并慢性高血压 (7)慢性高血压 (8)不明原因的高血压
(9)不明 15.妊娠期糖尿病 (1)有 (2)没有 (9)不明 15.1.是否使用胰岛素控制 (1)有 (2)没有 (9)不明 16.前置胎盘 (1)有 (2)没有 (9)不明 17.胎盘早剥 (1)有 (2)没有 (9)不明 18.胎膜早破 (1)有 (2)没有 (9)不明 19.Rh 血型不合 (1)有 (2)没有 (9)不明 20.产前死胎 (1)有 (2)没有 (9)不明 21.外转胎位术 (1)有 (2)没有 (9)不明
22.空腹血糖mmol/l 或 |___|___|___|mg/dl 未测试填 888 不明填 999 23.口服葡萄糖耐量实验(OGTT)(糖粉|___|___|克) 未测试填 88 不明填 99 1 小时血糖结果mmol/l 未测试填 888 不明填 999 2 小时血糖结果mmol/l 或 未测试填 888 不明填 999 五、入院评估(不包括因为其它原因入院或没有以胎儿出生为结局的入院)
1.终止妊娠方式 (1)阴道分娩(a.自然临产,b.诱导临产) (2)剖宫产 (3)中期引产(24-27 孕周) (4)中期自然流产(24-27 孕周) (9)不明 2.入院日期及时间 201 :(24 小时) 不明填 99 3.孕周 周天 不明填 99 4.当前体重 公斤 不明填 999.9 5.自发临产开始的日期 201 : (24 小时) 不明填 99 6.宫缩频率 |___|___|/10 分钟 不明填 99 7.宫颈管容受 % 或 宫颈管长度厘米 不明填 99 8.宫颈扩张 厘米 不明填 99.9 9.胎先露位置(5 分制) + 或 - 不明填 9
10.胎先露 (1)头先露
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