RCA分析之给药错误分析.pptVIP

结果 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠 二、RCA分析的依据 该事件归类为药物事件（给药错误） 三、成立RCA小组 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人 四、事件调查 1、调查步骤： 收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、检验资料，查找排班表 人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、值班医生、病区护士长及其他护士 记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、检验报告、护理记录 制度指引流程：护理核心制度、用药安全核对流程和标准工作指引、护理操作流程及指引、护理工作质量控制标准 2、调查结果 1） 依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响，遂去给一病人换输液点滴。 2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了，没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核对药液名称。 3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当事人立即报告值班医生及护士长。 4）调查科室其他护士，生