病案讨论哮喘急性发作期重点分析.pptVIP

Antibiotics 有明确感染时应该使用 ③什么时候考虑机械通气？ A.休克 B.昏迷 C.呼吸停止 QUESTION 1.询问病史的注意事项？ 2.诊断与鉴别诊断？ 3.体检时注意，哪些是危重症状？ 4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？ 5.还需要做什么检查？ 6.在急救中心应该停留多长时间？ 7.此患者注意事项 胸片? 血气？ 胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要： 怀疑合并心脏疾病者 需要住院者 怀疑气胸者 Findley LJ. Chest 1981 血气分析不必作为常规，但在下列情况 中、重度发作时 对最初的治疗无反应或恶化者 Nowak RM, et al. JAMA 1983 病 例 讨 论 ---之呼吸困难 男性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就诊；5天前有鼻塞、流涕，随后有低热，自服新康泰克、止咳糖浆等症状无缓解。 既往体健 体检：PE : R 30 /min, HR 120 /min, T 37℃ 语不成句，有出汗。PEF of 30% 预计值. 有三凹征， 双肺呼吸音减弱，吸气和呼气时均可闻及散在哮鸣音 QUESTION 1.询问病史的注意事项？ 2.诊断与鉴别诊断？ 3.体检时注意，哪些是危重症状？ 4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？ 5.还需要做什么检查？ 6.在急救中心应该停留多长时间？ 7.此患者注意事项 病史里与死亡相关高危险因素？ 曾有严重发作史（需气管插管和机械通气） 过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗 正在使用或刚刚停用糖皮质激素 过度依耐吸入型速效β2激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过1瓶（或同等剂量） 有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂 依从性差或乱用药 QUESTION 1.询问病史的注意事项？ 2.诊断与鉴别诊断？ 3.体检时注意，哪些是危重症状？ 4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？ 5.还需要做什么检查？ 6.在急救中心应该停留多长时间？ 7.此患者注意事项 诊 断 症状 症状不典型者 支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日间变异率或昼夜波动率超过20% 单凭典型症状即可诊断哮喘 鉴别诊断 COPD 充血性心力衰竭 气道异物 急性喉炎、会厌炎 QUESTION 1.询问病史的注意事项？ 2.诊断与鉴别诊断？ 3.体检时特别注意什么？ 4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？ 5.还需要做什么检查？ 6.在急救中心应该停留多长时间？ 7.此患者注意事项 是否有危重症状 严重度分级 危重症状 呼吸系统：1.不能说话或咳嗽 2.端坐呼吸 3.RR30次/分 4.SpO290% 5.峰流速150升/分（30%） 6.呼吸音消失 7.胸锁乳突肌参与呼吸 8.出汗，紫绀 循环系统：1.P120次/分 2.右心灌注不足，休克 神经系统：1.烦躁2.嗜睡 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1） 临床特点 轻度 中度 气短 步行、上楼时 稍事活动 体位 可平卧 喜坐位 讲话方式 连续成句 单词 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 出汗 无 有 呼吸频率 轻度增加 增加 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无 可有 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 脉率（次/min） ＜100 100～120 奇脉 无，＜10 mmHg 可有，10～25 mmHg 使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% ＞80% 60%～80% PaO2(吸空气,mmHg) 正常 ≥60 PaCO2(mmHg) ＜45 ≤45 SaO2（吸空气,%） ＞95 91～95 PH 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2） 临床特点 重度 危重 气短 休息时 体位 端坐呼吸 讲话方式 单字 不能讲话 精神状态 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 大汗淋漓 呼吸频率 常＞30次/min 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次/min） ＞120 脉率变慢或不规则 奇脉 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% ＜60%或＜100 L/min或作用时间＜2 h PaO2(吸空气,mmHg) ＜60 PaCO2(mmHg) ＞45 SaO2（吸空气,%） ≤90 PH 降低 Asthma severity may change over time, and depends not