ACS的诊治介绍.pptVIP

ACS的概念 ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/NSTEMI 和STEMI 。 病因 血栓形成：斑块上有非阻塞性血栓 动力性阻塞（冠脉痉挛） 进行性机械阻塞（严重狭窄、PCI再狭窄） 炎症和/或感染(川崎病、冠状动脉炎等) 继发性UA（发热、瓣膜病、甲亢、低血压、贫血） ACS：急性冠脉综合征 ACS病理生理 心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制 冠状动脉粥样斑块进展 斑块破裂 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管 90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见) 血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定 什么样的斑块最危险？ ACS的诊断ACS Diagnosis ACS诊断 根据现病史、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性 病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS ACS疾病谱 ACS诊断 缺血性心脏病主要症状是胸痛： 通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状 ACS患者容易疲劳、出汗 确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射 询问相关症状: 有无恶心、呕吐、出汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳 ACS临床特点 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗 无典型症状的MI患者预后差 妇女、老年人、糖尿病及PCI后通常症状不典型 危险因素 年龄 40岁 男性 绝经后妇女 有家族史、人种 吸烟 高胆固醇 肥胖 生活方式及性格 糖尿病 高血压 生命体征 下壁心肌梗塞常见心动过缓 前壁心肌梗塞常见快速心律失常 血压明显波动提示病情危重 心音 S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱 S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭 S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者 新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损 心电图 18 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查 指南要求18 导联ECG在接诊10分钟内完成 50%以上AMI患者ECG有ST段抬高 其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置 仅1-5% AMI患者ECG可完全正常 心电图 ST段抬高提示急性透壁损伤 ST 段持续压低提示冠脉非闭塞性，或其远端已形成侧支循环 所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查 RV3.4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞 心电图 多导联、多变的心电图改变预示: 大面积梗死 高危冠心病患者 严重的泵衰竭 高发的心血管并发症 死亡率高 ST持续抬高超过2周提示室壁瘤形成 ACS治疗 ACS临床治疗 STEMI治疗 一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复； 饮食少量多餐，清淡为主； STEMI治疗 STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要 目前要求进门—开始溶栓时间30 min (起病3h内) ；进门—球囊扩张时间90 min (起病12h内). STEMI患者行不同PCI的指征 直接PCI患者的指征： 所有STEMI发病12 h内，D-to-B时间 90 min以内，能由有经验的术者和团队操作者 溶栓禁忌证患者 发病3 h的患者更趋首选PCI 心原性休克，年龄75岁，MI发病36 h，休克18 h 有选择的年龄75岁心原性休克，MI发病36 h，休克18 h，权衡利弊后可考虑PCI 发病12~24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常 常规支架置入 转运PCI 就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证却已发病3 h，12 h患者 STEMI患