安全文化浅谈分析.ppt

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安全文化浅谈 安全文化 误区一:把安全文化讲得很抽象,有些书和专著一讲安全文化就从原始社会讲起,原始部落和各种图腾; 误区二:安全文化就讲安全文化教育,搞丰富多彩的文娱活动; 误区三:把安全+文化,按照现代汉语词典里的解释,文化就是人类所有的精神和物质财富的总和。安全文化,就是安全上所有的精神财富和物质财富的总和,把安全文化变成了无所不包的。 如果真的想认识安全文化就应该知道这个词这个概念,产生的背景,是什么时候提出来的,是什么情况下提出来的。 起源共识 绝大多数的研究者都会承认,安全文化这个概念应该源于核安全文化这个概念。 核安全文化是由于前苏联的切尔诺恩贝利核电站和美国三里岛核电站的核事故。 切尔诺恩贝利核电站事故 切尔诺贝利核电站位于乌克兰北部,距首都基辅只有140公里,它是原苏联时期在乌克兰境内修建的第一座核电站。曾经是苏联人民的骄傲,被认为是世界上最安全、最可靠的核电站。 1986年4月26日的一声巨响彻底打破了这一神话。核电站的第4号核反应堆在进行半烘烤实验中突然失火,引起爆炸,其辐射量相当于500颗美国投在日本的原子弹。爆炸使机组被完全损坏,8吨多强辐射物质泄露,尘埃随风飘散,致使俄罗斯、白俄罗斯和乌克兰许多地区遭到核辐射的污染。 切尔诺恩贝利核电站事故 原因很简单,为什么事故发生在4月26日?当时苏联也是社会主义国家,在机器检修的时候,4月26日说能不能赶一赶时间,为五一国际劳动节献礼,为了赶政治的目的就不按规矩办事了,就开始有一系列的违章行为。当时苏联正在和阿富汗打仗,和年轻人讲,你有两个选择,一个是到切尔诺贝利核电站事故区执勤两个小时,还有一个是到阿富汗打仗四年。 三哩岛核泄漏事故 1979年3月28日,美国宾州三哩岛(TMI)核电站事故。三哩岛压水堆核电站发生了堆心熔毁的严重事故 三哩岛核泄漏事故 当天凌晨4时半,三哩岛核电站95万千瓦水堆电站二号反应堆主水泵停转,辅助水泵按照预设的程序启动。 但是由于辅助回路中一道阀门在此前的例行检修中没有按规定打开,导致辅助回路没有正常启动,二回路冷却水没有按照程序进入蒸汽发生器,热量在堆心聚集,堆心压力上升。 三哩岛核泄漏事故 堆心压力的上升导致减压阀开启,冷却水流出。 由于发生机械故障减压阀(卡滞),在堆心压力回复正常值后。堆心冷却水继续注入减压水槽,造成减压水槽水满外溢。 一回路冷却水大量排出造成堆心温度上升,待运行人员发现问题所在的时候,堆心燃料的47%已经融毁并发生泄漏 三哩岛核泄漏事故 系统发出了放射性物质泄漏的警报,但由于当时警报蜂起,核泄漏的警报并未引起运行人员的注意,甚至现时无人能够回忆起这个警报。 直到当天晚上8点,二号堆一二(水)回路均恢复正常运转,但运行人员始终没有察觉堆心的损坏和放射性物质的泄漏。 三哩岛核泄漏事故 此后,宾州州长出于安全考虑于3月30日疏散了核电站5英里范围内的学龄前儿童和孕妇,并下令对事故堆心进行检查。 检查中才发现堆心严重损坏约20吨二氧化铀堆积在压力槽底部,大量放射性物质堆积在围阻体,少部分放射性物质泄漏到周围环境中。 事后分析 这么一起大的事故不是因为管理上的事情,也不是因为设备,就是因为人。 人在一个关键时刻采取了一种错误的价值观和错误的态度,做出了错误的判断,为了赶时间和其他的一些不是安全生产的目的,而造成了一系列的人因错误,最后导致了这样一起大的事故。 事后分析 专家们在调查当中悟出了两个道理 一个事故的发生往往是人因错误造成的,有人做了不该做的事。管理者应该严格的按照规章制度管理下属,他没有这么做,技术人员应该是采取一些措施但是他没有采取,一定是有人没有做他该做的事,还有人做了不该做的事。 安全文化的提出 过去的安全理念是迷信技术和可信,有好的设备就可以保证本质安全化,不出事故。也迷信管理,有严格的规章制度就不出事故。 但是人们发现有了好的设备、先进的技术,有了严格的规章制度,如果这个人不执行,他没有一个正确的态度,这些东西都起不了作用,这个问题恰恰是所谓的文化的问题。 文化、管理 尺子模型 冰山理论 风险控制理论 尺子的模型 所谓尺子模型是文化和管理的区别。 管理往往像一把尺子上的刻度,精细管理的时候可以让刻度无限的精细、精密,有的企业管理很薄有的很厚,越精细越容易规范。像很多比较成功的连锁企业,像麦当劳、肯德基,他们之所以在全球连锁,到任何一家店感受到的都一样,就因为他们有特别严密的管理制度。 尺子的模型 但是管理就像一把尺子上的刻度。再精密,可以精密到毫,但是还有空隙,这个空隙就是制度管不到的地方。 文化恰恰能够管到一些制度管不到的空隙。比如说制度定得再精细,我不可能管一个人上班的时候应该用什么样的心情上班,管理上无法要求和测量的。我说了今天上班必须高高兴兴,管理如果不能考评不能测量,这个

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