手术室医院感染考核细则(每月考核)重点分析.doc

手术室医院感染考核细则（每月考核） 项目 标准要求 分值 检查方法 扣分标准 得分 一、 院感管理制度培训 (5分) 1.有本科室医院感染管理制度 2 年度检查资料 缺一项扣0.5 2.科内每季度组织一次医院感染知识学习，并有记录。 1 季度查学习记录并提问1人 无记录扣0.5分，回答错误扣0.5分 3.科室院感管理小组成员职责明确并明确履行自己的职责，每周至少有一次督查记录。 2 月查记录 缺一次扣0.5分 二、 病人准备 (6分) 1.手术室护士术前访视病人，指导病人清洁皮肤 1 月查，访视2个手术病人 一人未做到扣1分 2.术前备皮时间，方法正确（需要备皮时在术前即刻脱毛或剪毛） 2 月查，访视2个手术病人 一项未按要求扣0.5分 3.预防用抗生素使用时机正确（切开皮肤前30分钟—2小时内） 1 月查，访视2个手术病人 一人未做到扣0.5分 4.术中病人予以保暖 2 月查，访视2分手术病人 一人未做到扣1分 三、 工作人员及门户管理（ 8分） 1.加强门户管理，限制非手术人员进入手术室。必须进入时应有登记，一台手术参观人数最多不超过4人，手术期间人员减少走动 2 现场查看 一处不合要求扣0.5分 2.手术过程中通向走廊的门必须关闭，尽量减少开启次数 2 现场查看 发现1手术间门未关扣0.5分 3.进出手术室人员按要求着装 2 随机查看 发现1人未按要求着装扣0.2分 4.患感染性疾病的工作人员应暂停工作，治愈后方可工作 2 随机查看 1人未执行扣1分 四、 消毒隔离及无菌技术操作（60） 1.严格无菌技术操作，无菌物品一人一用一灭菌 6 现场查看 一处不合要求扣1分 2.病人吸氧及麻醉等器具应当一人一用一消毒或灭菌 5 抽查2台手术用品 一处不合要求扣1分 3.存放无菌物品的柜架整洁无尘，无菌物品有效期内使用 6 现场抽查5个无菌包 货架不洁扣1分.物品过期一包扣1分 4.无菌持物钳干式保存，4小时更换一次 2 抽查2台手术间 一处未做到扣1分 5.一次性使用的无菌医疗器械.器具符合国家有关规定，不得重复使用。 5 抽查5件物品 一件不合要求扣1分 6.除个别特殊器械外，重复使用的器械由供应室集中回收清洗消毒灭菌 5 抽查5件物品 一件未做到扣1分 7.腔镜清洗消毒灭菌流程正确 5 现场查看 一处不合要求扣1分 8.连台手术应做好环境的清洁消毒，手术人员应重新洗手，更换手术衣 5 现场查看1台接台手术 一项未做到扣1分 9.盛装皂液的容器清洁 2 现场查看 一处不洁扣1分 10.进入手术部无菌区和清洁区域的物品及药品，应当拆除其外包装后进行存放，表面清洁 4 现场查看 一处不合要求扣1分 11.感染病人应在感染手术间进行手术；被朊毒体.气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗 4 随机查看 一处不合要求扣1分 12.严格执行卫生消毒制度，湿式清洁，每日手术结束后彻底清洁。每周固定卫生日，清洁手术间物表及墙面等。 5 随机查看 一处不清洁扣1分 13洁净手术部日常维护与管理符合规范 4 现场查看 一处不合要求扣1分 14接送手术病人平车清洁无污迹，血迹，每天消毒一次，有明显血体液污染，随时消毒。 2 现场查看 一处不合要求扣0.2分 五、 环境卫生学监测（4分） 1.按要求进行环境卫生学监测，资料齐全。 1 季度查 资料不全扣0.5分，未监测扣1分。 2.出现手术部位感染异常时及时监测，有原因分析，整改措施及整改结果 3 季度查 缺一项扣1分 六、 手卫生（10分） 1.护士双手无饰品无长指甲。 3 随机查看3人 一人不合要求扣1分 2.外科洗手时间不少于2分钟，操作规范。 3 随机查看3人 一人洗手不合格扣1分 3.外科手消毒符合要求。 3 随机查看3人 一人手消毒不合格扣1分 4.手卫生监测达标。 1 季度查 不合要求扣1分 七、 职业防护（4分） 1.每年健康体检一次。 2.职业防护用具齐全。 2 季度查 缺一项扣0.5分 3.按要求穿戴防护用品。 2 月查 一人未按要求穿戴扣0.5分 八、 医疗废物管理（3分） 1.医疗废物分类存放及处理 2 现场查看 一项不合格扣0.5分 2.交接联单保存完整 1 现场查看 资料不全扣0.5分 手术室护理质量标准（1） 检查日期： 检查者： 得分： 项目/环节 检查项目 分值 扣分标准 护理管理16分 人员 配置 依法执业，持证上岗，手术台护比大于1:2.5 2分 数量资质不合要求