神经内科护理计划重点分析.doc

神经内科危重病人护理计划 姓名 科别 床号 住院号 诊断 序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 P1 潜在并发症： 脑疝 [相关因素] 颅内压增高 脑水肿 颅内出血 颅内占位性病变 1、病人或或家属能叙述引起颅内压增高的诱因 2、病人住院期间不发生 脑疝 1、避免颅内压增高的各种诱因。如：卧床休息避免剧烈活动情绪波动；协助满足各种生活需要；意识障碍者避免剧烈搬动；保持呼吸道畅通；避免剧烈咳嗽；保持火便通畅等。 2、严密观察病情变化，给予心电监护，每30分钟观察神志瞳孔一次并进行GCS评分。 3、持续低流量氧气吸入。 4、 医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。 5、积极术前准备。 6、保持引流管畅通： 脑室引流管；血肿腔引流管 硬膜外引流管；便 膜下引流管 7、作好抢救准备。 P2 清理呼吸道 无效或低效 1、意识障碍 2、无力 疲乏 3、肺部感染物过多 病人住院期间呼吸道通畅，无窒息发生 1、保持室内空气新鲜：每日开窗通风3次，消毒病室3次，每次30分钟。 2、保持室温18—22。C，温度50—60％。 3、定时协助病人翻身拍背排痰，必要时给予吸啖。 4、遵医嘱给予床前雾化吸入、气管内液化痰药及湿化吸氧。预防痰液干燥。 5、口腔护理每日三次。 6、若呼吸道分泌折多、深而粘稠不易被清除，建议医生及早行气管切或经 鼻气管插管。 7、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。 P3 潜在并发症： 应激性溃疡（消化道出血） [相关因素] 应激状态 消化道本身疾 1、病人住院期间不发生消化道出血 2、护士能早期识别应激性溃疡的症状和体征，并及时处理 1、严密观察有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃 内容物 柏油样大便 大便隐血阳性及血压降低 脉搏细数等表现，发现异常及时告知医生处理 2、遵医嘱给予洛塞克、西米替丁等药物治疗。 3、鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。 4、饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。 5、严格遵守饮食原则，鼻饲饮食者照鼻饲饮食表执行。 6、必要时遵医嘱暂禁饮食。 P4 脑疝形成 [相关因素] 1、颅内出血 2、肿水肿 1、一周内病人散大的瞳孔圆缩， 障碍减轻或病情稳定 1、遵医嘱立即给予脱水剂和/或利尿静脉快速输入。 2 严密观察病情，进行GCS评分，10—15分钟观察意识瞳孔一次并注意测量生命体征 3 立即行各项术前准备 4必要时即可复查头颅CT 5医生协助在病室内行颅脑室外引流或血肿引流术 6 通知手术室准备接病人，在全麻下行开颅血肿清除加去 减压术 7 做好抢救准备 序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 P5 有误吸的危险 [相关因素] 1、意识障碍 2、与手术麻醉有关 3、咳嗽和呕吐反射降低 4、吞咽障碍 5、不能自己进食 1、病人或家属能描述预防误吸的方法 2、病人住院期间不发生误吸 1、床头备吸引器。 2、意识障碍者取头高位30度，头偏向一侧。 3、呕吐时协助病人侧卧位，及时清理呕吐物。 4、协助病人排痰，保持咀嚼道通畅。 5、提供容易吞咽的食物如糊状食物。 6、教会家属相关方面的知识； （1）识别误吸的症状体征并能采取预防措施； （2）喂饭时闰人取头高位、半座位或座位； （3）掌握喂饭技巧：喂饭动作轻；每勺喂饭量不要太多；给充分时间咀嚼；告诉病人吃饭时不要说话。 7、不能自己进食者，遵医嘱鼻饲饮食。 鼻饲时应做到：（1）进食前检查鼻饲位置是否正确； （2）进食前检查胃内残余物，残余量超过100ml时暂停进食； （3）当呼吸道分泌物的颜色与所进食物颜色类似时，提示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察，必要时更换胃管。 P6 血压过高 [相关因素] 1、疾病因素：高血压病、肾病等 2、颅内压增高 3、药物因素 4、水钠潴留 1、严密观察血压变化，使用心电监护仪并设定自动测压时间。 2、观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增高的症状和体征。 3、遵医嘱尽早给予降压药或脱水剂。 4、根据血压高低及时调整降压药滴速，维持血压平稳。 5、其他原因引起的血压过高，应积极查找原因采取措施予以控制。 P7 潜在并发症： 皮肤完整性受损 [相关因素] 1、意识障碍、躁动 2、疾病致感觉运动功能受损 3、长期卧床 4、大小便失禁 5、营养不良或消瘦 6、血液循环不良 1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮 2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施 1、专人看护患者。 2、向家属进行安全陪护制度宣教。 3、卧床患者每2个小时更换卧位一次，翻身时各种导管、监护导线勿压于身体下。 4