慢性阻塞性肺疾病的治疗讲义.doc

慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Diseases 台北榮民總醫院 胸腔部 蕭光明 壹、前言 『慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)』的診斷名詞，在三十年前相當罕見，臨床上廣泛使用這個名詞，是最近二十年的事情，因此要利用早期資料進行回溯性的COPD流行病學研究時，會發現資料取得相當困難，也未必可信。除此之外，COPD的定義有廣義和狹義的區別，進行研究時，也必須界定清楚，才不致混淆。通常臨床上使用COPD的診斷名詞，多半是指狹義的『慢性支氣管炎』和『肺氣腫』兩項疾病。可是，廣義的COPD，還包含了『支氣管性哮喘』等疾病。近年來，WHO和美國NHLB共同發起的全球COPD先覺計畫〔Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) program〕，把COPD定義為『a slowly progressive airway disease that produces a decline in lung function that is not fully reversible』，在診斷標準中已經明確認定須有符合FEV1/FVC70% 的條件，才認定為stage 1以上的COPD【1,2】。本文中我們所討論的COPD，基本上還是依據傳統的狹義定義，以『慢性支氣管炎491』、和『肺氣腫492』和『他處未歸類的慢性氣道阻塞496』為COPD的主要內容，並不包含支氣管性哮喘。 另外一個常使用的診斷名詞---『慢性氣道阻塞(chronic airway obstruction, CAO) 』，原指肺功能檢查顯示有阻塞性通氣障礙時用之，為討論方便起見，本文將ICD490-496的整族疾病，全部以CAO相關疾病代表之，以免和COPD相混淆【1】。 貳、流行病學 回顧我國CAO相關疾病的衛生統計，在1952-1970年間，是使用比較簡單的1948年和1955年版B分類，當時的相關診斷碼，B32，是泛指一般性的支氣管炎，和現在的慢性氣道阻塞疾病並不太相同。1971-1980年間使用的B33和A93 (ICD1965年版)，則涵蓋支氣管炎、肺氣腫與哮喘，但是COPD的診斷名稱，那時候臨床上並未普遍使用，衛生統計當然也沒有這個名詞。1981年開始使用的A323碼(ICD 1975年版)，沿續B33和A93的定義，繼續使用到現在。因此，在B分類和A分類中，COPD診斷名稱的的歸類，並無適當的診斷碼可用。1973年以後，我們也開始使用了細分類，雖然比較明確，但初期(1973-1980 間，ICD1965年版)也只包含了未明確的支氣管炎(ICD-490)、慢性支氣管炎(ICD-491)、肺氣腫(ICD-492)和支氣管性哮喘(ICD-493)而已，與A323的定義相當，也還沒有COPD的診斷碼。到了1981年(ICD 1975年版)以後，才增加了支氣管擴張症(ICD-494)、外因性過敏性肺泡炎(ICD-495)和他處未歸類的慢性氣道阻塞(ICD-496)等三項疾病【3-5】。 這一群從490到496診斷碼的疾病群，由於經常呈現氣道阻塞現象，也可以統稱之為『慢性氣道阻塞』(chronic airway obstruction, CAO)的相關疾病。至於我們臨床上常使用的『慢性阻塞性肺疾病COPD』，雖然它就是慢性支氣管炎(491)、肺氣腫(492)或加上兩者混合型(mixed pattern)的集合，但是就實際作業而言，死亡診斷書若只記載『慢性阻塞性肺疾病COPD』，不明確敘明是『慢性支氣管炎』或『肺氣腫』時，歸類時就無法歸入491或492碼，只好納入496碼，496碼似乎就變成我們臨床診斷COPD 的唯一去處。1981年以後，由於臨床醫師逐漸習慣使用COPD的診斷名稱，496碼的人數增加極快，反而變成這族疾病的主要診斷碼【3-6】。 因此在我國研究『慢性氣道阻塞CAO相關疾病』的流行病學時，1981年以前，COPD診斷碼是空白的，那時如果診斷為COPD，在歸類上會遭遇到困難。而早年的支氣管炎B32、B33，涵蓋著許多幼童和一般性的支氣管炎，如果把它當作CAO或COPD來看待，也不是頂正確的。至於A323，雖然包含了490-493的四項診斷碼，卻不含有494-496，大部份的COPD病人並未計入，也不是完整的CAO疾病統計。我國歷年的十大死因分析，其中『慢性氣道阻塞疾病』的部份，採用A323(即490-493)的資料，大約只估算了這族疾病的一半，因此十大死因中，『支氣管炎、肺氣腫和哮喘症』的死亡率年年下降，並且退出十大死因之外，其實並不正確。主要的原因是臨床醫師已經大量使用