母婴保健技术服务执业许申请书(怀化)讲义.doc

怀化市母婴保健技术服务 执业许可申请表 申请单位 沅陵县妇幼保健院 （章） 法定代表人 石玉明 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 批准文号 字( ) 第 号 怀化市卫生局印制 填表说明 1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。 4、所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。 5、服务对象，填写要求同4。 6、法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。 9、技术人员情况中在每项空格填写相应项目的人数。 10、设备：医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 被申请机关： 申请单位名称 申请单位地址 与联系电话 机构类别 所有制形式 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术（1、不含剖宫产 2、含剖宫产） 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本。 （2）开设相应母婴保健技术服务有关专业技术人员的资格证书、执业证以及职称证书原件和复印件。 （3）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》复印件及原件。 （4）申请项目业务用房图纸。 （5） 申请单位 （章） 年 月 日 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级 等 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会＋境外人员 ( ) 机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男 □女 主要负责人 姓名 性别□男 □女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 联系电话 联系电话 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02. □02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07 □03. □03.01 □03.02 □04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病