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子宫内膜增生 北京仁和医院病理科 张建海 2008-9 子宫内膜的周期性变化 自青春期起，子宫底部和体部内膜的功能层在卵巢产生的雌、孕激素的作用下出现周期性变化，表现为每28天左右发生一次内膜功能层剥脱、出血及修复和增生，称为月经周期(menstrual cycle)。 月经期 1-3 天 增生期 4-14 天 分泌期 15-28 天 正常周期子宫内膜形态 月经期（1-3天）： 第1天: 内膜广泛充血、灶性出血，腺体破碎、衰竭 间质分离.前蜕膜细胞也不成片；亦显离散 间质中可见广泛的中性粒细胞浸润 小血管内有时可见纤维素性血栓形成 第2-3天: 内膜变性坏死明显 腺体多已破碎、裂解,有的即使未破碎，但已显著塌陷皱缩,腺腔如花瓣状,腺上皮呈立方形,核已浓缩 间质变得紧密，染色深浅不一，间质细胞边界不清,核亦浓染 增殖期(卵泡期4-14天)：厚度2-4mm 早期（4-7天）: 表面为再生的上皮，薄;腺体直而短,腺腔狭窄 间质致密，可见一些核分裂像和大的细胞核 中期（8-10天）: 表面上皮呈柱状；腺体长而弯曲 间质有不同程度的水肿；间质裸核细胞可见大量核分裂像 晚期（11-14天): 表面上皮波浪状;腺体扭曲、生长活跃,呈假复层 间质中等致密 0 分泌中期（19-23天）:腺上皮细胞变为立方形,胞核呈圆形.腺上皮出现顶浆分泌，使腔缘模糊而不规则。 第19天腺腔内开始出现分泌物质，腺腔增大 第20天腺腔内分泌物达高峰 第21天间质水肿 第22天水肿达高峰 第23天螺旋动脉明显弯曲，管壁变厚,静脉也逐渐增加，腺体弯曲及腺腔扩张更为明显 分泌晚期（24-28天）: 第24天，前蜕膜细胞集聚在螺旋小动脉周围 第25天，表面上皮下出现前蜕膜细胞 第26天，发育良好的前蜕膜呈实性片状，出现多形核白细胞浸润 第27天，多形核白细胞浸润明显，开始出现灶状坏死和出血区域 第28天，坏死和出血显著 妊娠子宫内膜 晚期分泌期内膜的进一步发展分层现象 妊娠期内膜较分泌期更厚,不仅功能层和基底层分界明显，而且功能层中致密层和海绵层分界亦甚明显 特征:明显之蜕膜组织形成；腺体变扁呈裂隙状，并可出现A-S现象 致密层:功能层的浅层 肉眼: 淡红色，质软，呈天鹅绒样,切面比较致密。 镜下: 腺体少而小呈裂隙状 腺上皮扁平或立方，个别上皮细胞可核大而浓染 出现大量蜕膜细胞 是前蜕膜细胞进一步变大而来，多边形，境界清楚，胞浆丰富，染色淡红；核卵圆,蓝染，位于中央，可见核仁 蜕膜细胞聚集成片，紧密排列呈镶嵌状，称为蜕膜组织 在孕卵着床处,蜕膜反应更明显，可出现多核蜕膜巨细胞 海绵层:功能层的深层 肉眼观: 疏松如海绵 镜下: 腺体甚多 比分泌晚期的内膜腺体更大、更弯曲，分泌更加旺盛 与致密层相比，此层间质显然较少，蜕膜细胞亦少 随着妊娠的发展，其腺体亦相继变少，变小，上皮变扁.但腺体可大小不等，形状不一，腺管的扩张与缩窄并存 基底层: 对激素不敏感，与功能层分界明显 腺体轮廓可以不规则 可有一些轻微分泌，但间质致密 A-S现象:分泌型和非分泌型 分泌型：最常见,常出现于正常妊娠、流产和异位妊娠 腺腔扩大弯曲分泌旺盛，胞质丰富，腔缘模糊有胞质溢出现象，腔内有分泌物 有时腺体拥挤，间质相对少，腺上皮胞浆透亮呈簇状突起，细胞间断或跳跃性向腔内突出，核大可有异形，处于细胞顶部 非分泌型:较少见,更多见于葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜癌 腺体上皮细胞分泌反应微弱，但增生、异型则明显 绝经期子宫内膜 子宫失去了卵巢激素的作用，逐渐萎缩 上皮细胞变矮，腺体变少变小，腺腔内分泌物逐渐减少或缺如 间质细胞呈梭形，排列紧密，纤维增生 形态： 单纯萎缩:末次月经为排卵性月经 囊性萎缩:末次月经为无排卵性月经 绝经后数年内，卵巢分泌激素并不完全停止，内膜经过一段较长时间的积累刺激后，可出现增生反应，偶尔可排卵，使内膜呈分泌反应 子宫内膜增生症(Endometrial hyperplasia) 定义 由异常激素条件诱导的良性到恶性前增生性病变的一系列形态学改变。 组织学分型标准 根据腺体结构的复杂程度分为： 单纯性增生 复杂性(腺瘤性)增生 根据细胞学特征(核)分为： 增生 非典型增生 即使在同一个标本中，子宫内膜增生在形态学上可有明显的不同，这就导致了在诊断的一致性上及诊断标准的临床意义上出现困难 不伴非典型增生的增生症 是对无抵抗的雌激素刺激的一个过度增生反应 子宫内膜腺体和间质均衡的弥漫性增生 单纯性增生 腺体呈管状 经常可见囊状扩张或成角 可以见到小的上皮出芽 被覆上皮细胞假复层,细胞形态规则，核长形没有非典型性 复杂性(腺瘤性)增生 上皮不规则的向腺腔内及间质出芽而表现出广泛的复杂性结构变化 细胞形态规则呈假复层,细胞核一致变长并且有极向 可见鳞状上皮桑葚状化生 最常见的