2014年病历书写基2要点概述.pptVIP

《2014年病历书写基本规范》解读讲稿 景德镇市第二人民医院 徐立新 序言 病历的价值 一、病历的医学价值：1.医学资料的收集和保管。2.医学资料的传递和共享。3.医学思维的训练与养成。 二、病历的法律价值：1.病历是医疗活动的证据（内部责任分配证据、医疗纠纷认定证据、对第三者的证据）。2.病历包含病人隐私信息（病历需要被保护、病历中隐私泄露要付出法律代价、隐私问题会变得越来越重要。3.《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。病历资料成为攻击的主要目标。 总结 病历记载病人的信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 每个医务人员都要理解病历的价值 第一章 医嘱 医嘱是指在医师医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱。内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、病危、病重与否、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、时间、各种治疗、检查、术前准备和医师、护士签全名、页码。 1、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内