为什么为什么法教程分析.ppt

さまざまなトラブルの原因を派生させていると考えられる 「背景にある少数の基本的な欠陥」を言う。 例えば、人材不足、ＴＱＭの不在、信頼性設計の不在、 プロセスアプローチの不在など。 これらが一つでも欠けているとさまざまなトラブルを起こす。 従って、真因をいくら追究しても、根本原因が解消しないことには トラブルの発生は防げない。 なぜなぜ分析は、根本原因の追究のための 活動である。 * 対策しても対策しても、次から次へと似たような問題が起こる。 腐った蓋を交換しただけでは不十分。 壷を掘り起こして中を見てみる。 腐った水の中に腐った釘がある。 各セクション毎に問題発生時に再発防止するためになぜなぜ分析する。 * なぜなぜ分析は、真因（真の原因）を追求し終わった後に根本原因を追究する手法である。 * 例があるとよい 例として A部品を付けなければいけないところ、B部品を取り付けた。 * なぜは、自責に問いかける。他責の原因分析結果とすること。 * なぜ変え忘れたのか？ * * なぜ変え忘れたのか？ * ～トラブルの発生～ 　　 Ｐ社へ納入している製品（ＥＣＵ）が 車両本体に取り付けられないという不具合が発生した。 そこでブラケット溶接メーカーとボルト製造メーカーに問い合わせたところ、 　　　以下のことがわかった。 ～事実?要因の調査結果～ ①ブラケットについている溶接ボルトは、ブラケット溶接メーカーがボルト製造メーカーより仕入れている。 　　　②ボルト製造メーカーでは工程内不良でネジ山未加工品がたまに発生していた。 　　　　 （ネジ転造工程を通過していないものが混入した。） 　　　③ボルトはネジ成型加工工程からシューターを通り転造工程に移るが、 　　　　 シューターの「部品頭押え」のクリアランスが広くなっていた。 　　　　 シューターからボルトが飛び出し、落ちてカゴに入ってしまった。 　　　④段取りの際に「部品頭押え」の固定ボルトの締め付けを忘れていた。 　　　⑤固定ボルトの締め付け忘れ時に始動しないなどのポカヨケがなかった。 * ～トラブルの発生～ 　　 Ｐ社へ納入している製品（ＥＣＵ）が 車両本体に取り付けられないという不具合が発生した。 そこでブラケット溶接メーカーとボルト製造メーカーに問い合わせたところ、 　　　以下のことがわかった。 ～事実?要因の調査結果～ ①ブラケットについている溶接ボルトは、ブラケット溶接メーカーがボルト製造メーカーより仕入れている。 　　　②ボルト製造メーカーでは工程内不良でネジ山未加工品がたまに発生していた。 　　　　 （ネジ転造工程を通過していないものが混入した。） 　　　③ボルトはネジ成型加工工程からシューターを通り転造工程に移るが、 　　　　 シューターの「部品頭押え」のクリアランスが広くなっていた。 　　　　 シューターからボルトが飛び出し、落ちてカゴに入ってしまった。 　　　④段取りの際に「部品頭押え」の固定ボルトの締め付けを忘れていた。 　　　⑤固定ボルトの締め付け忘れ時に始動しないなどのポカヨケがなかった。 * 作業者がポカミスでねじを締め忘れた場合、次のうち「なぜなぜ分析」として正しいものはどれか。 なぜ、ポカミスをしたか？ （正解）ポカヨケがなかったから。 赤の部分は、「言葉の言い換え」同じ意味の表現である。 「担当者を注意」では、根本原因ではない。 クレーム対策自体、なぜなぜで書かない方がいい。 なぜ悪いのか？ ?赤の部分は言葉の言い換えである。 ?見逃さないように担当者に指示した。?根本原因まで追究できていない。 ?なぜクレームが発生したか？?なぜ１の質問の意味が不明である 　クレームが発生した理由は、原因を分析する上では必要ではない 　 　必要なのは、再発防止につなげるための分析をすることである。 * 赤の部分は、「言葉の言い換え」である。 「担当者を注意」では、根本原因ではない。 クレーム対策自体、なぜなぜで書かない方がいい。 なぜ悪いのか？ ?赤の部分は言葉の言い換えである。 ?見逃さないように担当者に指示した。?根本原因まで追究できていない。 ?なぜクレームが発生したか？?なぜ１の質問の意味が不明である 　クレームが発生した理由は、原因を分析する上では必要ではない 　 　必要なのは、再発防止につなげるための分析をすることである。 * さまざまなトラブルの原因を派生させていると考えられる 「背景にある少数の基本的な欠陥」を言う。 例えば、人材不足、ＴＱＭの不在、信頼性設計の不在、 プロセスアプローチの不在など。 これらが一つでも欠けているとさまざまなトラブルを起こす。 従って、真因を