CBCL家长问卷.docVIP

第一部分：（请将内容填在[ ]内） 　　儿童姓名：[ ] 　　性别：[ ] 　　年龄：[ ] 　　出生日期：[ 年 月 日] 　　父母职业（请填具体，如车工、鞋店售货员、主妇等）　 　　父亲职业：[ ] 　　母亲职业：[ ] 　　填表者：[ ]1=父亲；2=母亲；3=其他人 填表日期：[ 年 月 日] 第二部分 请仔细阅读每个句子所描述的行为，根据您的孩子在半年内的表现，对其情况进行评定，将所选答案、数字或字母写在[]内。 Ⅰ ⑴请选出孩子最喜爱的体育运动项目（如游泳、棒球等）的数量：[ ] A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。 　　⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？[ ] 　　A、不知道；B、较少；C、一般；D、较多。 　　⑶与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？[ ] 　　A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高 Ⅱ ⑴请选出他/她在体育运动以外的爱好（如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）的数量：[ ] 　　A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。 　　⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？[ ] 　　A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。 　　⑶与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？[ ] 　　A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高 Ⅲ ⑴请选出他/她参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量：[ ] 　　A、未参加；B、参加一个；C、参加两个；D、三个或三个以上。 　　⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？[ ] 　　A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高 Ⅳ ⑴请列出他/她有无干活或打零工的情况（如送报、帮人照顾小孩等）。[ ] 　　A、没有；B、有一项；C、有两项；D、有三项或三项以上。 　　⑵与同龄儿童相比，他（她）的工作质量如何？[ ] 　　A、不知道；B、较差；C、一般；D、较好。 Ⅴ ⑴他/她有几个好朋友？[ ] 　　A、无；B、一个；C、二至三个；D、四个及以上。 　　⑵他/她与这些朋友每星期大概在一起几次？[ ] 　　A、不到一次；B、一、二次；C、三次或三次以上。 Ⅵ 与同龄儿童相比，他/她在下列方面表现如何？ ⑴兄弟姐妹相比：[ ]较差；差不多；较好。 ⑵其他儿童相比：[ ]较差；差不多；较好。 ⑶父母的行为：[ ]较差；差不多；较好。 ⑷己工作和游戏：[ ]较差；差不多；较好。 Ⅶ ⑴当前学习成绩 　　阅读课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 　　写作课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 　　算术课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 　　拼音课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 　　其它课（如历史、地理、常识、外语等） 　 　　：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 　　　　：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 　　　　：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 　　⑵他/她是否在特殊班级？ 　　不是。[ ] 　　是。[ ] 什么性质？[ ] 　　⑶他/她是否留级？ 　　没有。[ ] 　　留过。[ ] 几年级留级？[ ] 留级理由：[ ] 　　⑷他/她在学校里有无学习或其它问题（不包括上面三个）？ 　　没有。[ ] 　　有问题。[ ] 　　问题内容：[ ] 　　问题如何开始？[ ] 是否已经解决？[ ] 第三部分： 请根据最近半年内的情况对您的孩子进行评定。请将所选答案的数字写在各题号后的[ ]内。 1=没有此表现；2=偶尔有此表现；3=明显或经常有此表现。 　　1、[ ]行为幼稚与其年龄不符。 　　2、[ ]过敏性症状。 　　3、[ ]喜欢争论。 　　4、[ ]哮喘病。 　　5、[ ]举动像异性。 　　6、[ ]随地大便。 　　7、[ ]喜欢吹牛或自夸。 　　8、[ ]精神不能集中，注意力不能持久。 　　9、[ ]老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容[ ]）。 　　10、[ ]坐立不安活动过多。 　　11、[ ]喜欢缠着大人或过分依赖。 　　12、[ ]常说感到寂寞。 　　13、[ ]糊里糊涂，如在云雾中。 　　14、[ ]常常哭叫。