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第四章：温病常用诊法 江西中医学院 第一节：辨常见症状 一、发热 (一)基本原理 阳热偏盛： 温邪外袭，正气抗邪，正邪剧争----实热 温邪久羁，阴液亏损，阳无所制----虚热 (二)热型及原理意义 据各种热象的病机特点大致可分为以下三类 发热恶寒 寒热往来 但热不寒 1、发热恶寒：发热与恶寒同时出现 特点：发热较恶寒重，(卫表证的热势不太高) 病机：温邪袭表 卫气被郁 另有一种情况：恶寒重发热轻 见于温病初起，复为寒邪外束，卫阳郁遏较甚，故恶寒较重 例如 病案： 曹××，男，33岁，1964.12.21(当时气候有非时之暖) 昨日始鼻塞流涕，恶寒微热，头痛，某医中西医兼治，用索密痛加双菊片，今日午后，恶寒发热(39.0℃)，无汗，盖两床棉被及凛凛恶寒，头痛难忍，全身酸痛，伴口苦，舌红，苔薄白欠润，脉浮数。 (接上病案) 病名：冬温 病因病机：外感风热，复受寒束 治疗：辛凉轻透合微辛温解表 投以葱豉桔梗汤加葛、芩一剂，即热解寒罢。 (葱、豉、桔梗、甘草、翘、荷、栀、竹叶) 还有一种特殊情况憎寒壮热，寒热俱盛 ，寒战高热，湿热疫毒充斥表里之间，多见于湿热疫。 2、寒热往来 特点：恶寒与发热交替出现，可一日一次，或一日数次，无一定规律。 病机：邪郁少阳，正邪纷争，少阳枢机不利 (半表半里) 邪进阳郁则寒，正争则热， 原理： 1)多为邪阻三焦，气化失司，卫阳运行受郁则寒，正邪相争则热； 2)多见于病初或体虚； 3)多表现为湿热或夹湿之证 意义：多见于湿热郁阻三焦，湿热秽浊郁闭膜原 注意：寒热往来要辨别寒热的轻重 寒多热少者，恶寒重，持续时间长，发热轻，持续时间短-----湿重热轻 热多寒少者，发热重，持续时间长，恶寒轻，持续时间短-----热重湿轻 3、但热不寒 只发热不恶寒，已无表证，邪热入里 1)壮热：热势高，呈持续性，一天之内波动不大。 病机：热入气分，邪盛正不衰，正邪剧争 2)日晡潮热：热势于下午3-5时加重，呈一定规律性，犹如涨潮一般。 意义：阳明热结腑实证 常伴腹痛便秘，苔焦黄 午后热甚可见于湿温初起。伴有身热不扬，胸闷脘痞苔腻。 3)身热不扬 表现：身热但不显扬于外，初扪之不觉热，久之感体温升高。 特点：发热体温之高与全身症状不符： 1)发热面不红赤反淡黄；2)发热而不口渴；3)发热而神呆嗜卧，不甚躁扰；4)发热而脉不数；5)发热而大便不燥结，或反溏；6)初扪肌肤不热，或四肢反凉。 意义：湿热留恋气分，热为湿遏。湿重热轻 多伴有胸闷脘痞苔腻。 4)身热夜甚 特点：发热入夜尤甚，灼热无汗。 病机：热入营血分，营阴被灼 入营分者，伴见营分表现；入血分者，伴见血分表现。 原理：A阴得阴助说：营属阴，夜属阴，夜间营得阴气相助， 抗邪 之力较白天增强； B卫气相助说：卫昼行于阳分，夜行于阴分，夜间营得卫气相助，抗邪有力。 5)夜热早凉：指夜间发热，天明热退身凉而无汗。以无汗为特征。 意义：温病后期，余邪留于阴分所致。 (正虚邪恋，邪不盛) 机理：阳气夜行于里与所伏之余邪相争则发热，故夜热，至天明卫气出于阴，不与邪 争故热退。 6)低热： 特点：热势低微，持续不退，手足心热甚于手足背。 意义：热入下焦，肝肾阴亏，邪少虚多，内生虚热 伴多见午后热甚，两颧潮红 可见，辨发热要分辨热型，并结合病程长短，伴随症状。 二、汗出异常 《素问·阴阳别论》“阳加于阴谓之汗” 《温·汗论》“汗者也，合阳气阴精蒸化而出者也，……，盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料” 汗为津液所化，阳气蒸发而出 汗具有润泽肌肤，调和营卫，驱散邪 气，调节体温的作用。 汗出异常的机理： 卫气郁闭，开合失司------无汗 阳热亢盛，迫津外泄------大汗 正气虚脱，津液失去固摄而外泄------大汗 津液亏虚，无源作汗------无汗 辨汗出异常的意义： 推断卫表的状态，津液的盛衰，邪热的轻重，病情的预后。 1、无汗 多见于：邪在卫分，卫气被郁，腠理闭塞 可见于：热入营血，津竭阴伤，无源作汗 另有：阳明腑实，腑气不通，使表气闭郁亦可无汗，吴又可谓之“内壅无汗” 2、时有汗出 特点：汗出热减，继而复热，汗少而粘 见于湿热类温病 机理：热邪 鼓动湿邪，热蒸湿动，气机不畅，故时有汗出，汗出不畅 3、大汗 指全身大量出汗 多见于气分热炽，迫津外泄； 可见于正气暴脱，有亡阴亡阳之别。 亡阴之汗：骤然大汗，汗出热而粘手，伴见面色红，手足温，唇干齿槁，口渴，喜饮但不多，神志恍惚，舌红绛无津，脉散大或细数无力，治当益阴敛阳，宜生脉散加龙牡。 亡阳之汗：骤然大汗，冷汗淋漓，伴见面色苍白，肤冷肢厥，精神萎靡，