关于新医保办法实施几点说明.docVIP

关于新医保办法实施的几点说明 各定点医疗机构： 《深圳市社会医疗保险办法》（深府令第180号）已于2008年3月1日正式实施，现将有关事项说明如下： 一、关于住院医疗保险增加门诊待遇医疗保险费用划拨问题 因故4月份定点社康门诊费用不能及时划拨给结算医院， 4月份门诊费用将与5月份的同时支付给结算医院，在费用未划拨期间，选定社康的住院医疗保险参保人门诊就医与记账不能因费用未到账而受到影响。 二、关于综合医疗保险、住院医疗保险参保人跨制度住院结算问题 参保人于2008年4月1日之前住院就医而在2008年4月1日及以后出院的，按新的《深圳市社会医疗保险办法》（深府令[2008]第180号）结算医疗费用，但不设起付线,相关电脑操作衔接平台已做好，无需定点医疗机构办理过多手续。 三、关于网上医院的门诊类别问题 1、现门诊通道在原来普通门诊、特病门诊、特检门诊的基础上新增了病种门诊（14种门诊大病病种代码见附件一）、小儿通道、健康体检、预防接种四个门诊通道，因此各医疗机构需在本院医疗机构HIS系统的门诊类别代码中增加以上4种门诊类别，加上以前的3种，7种门诊类别的描述如下：‘1’：普通 ‘2’：特病 ‘3’：特检 ‘4’：病种 ‘5’：健康体检 ‘6’：预防接种 ‘7’：小儿通道 （注意对于病种门诊，病种编码要放到特病类别（tblb）中）。 2、个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分用于参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用的，务必从新增的少儿门诊通道进入，其可在我市任何定点医疗机构就医刷卡记账。 3、确诊为Ⅰ类门诊大病的综合医疗保险参保患者门诊（包括社康、社区医疗站及卫生所室）就医，应从新增的病种门诊进入，参保人门诊就医时，门诊大病专科用药与其它病种用药，可以开在同一张处方上，输入电脑后，医保信息系统会将药品自动分类。 四、关于综合医疗保险参保人到社康中心就医的药费打7折的问题 下列情形，综合医疗保险参保人到社康中心就医的药费享受7折待遇： （一）使用个人账户支付的； （二）个人账户用完后现金支付的，包括第一类门诊大病自付段期间的费用、门诊大病之外普通疾病门诊医疗费用等。 五、参保人门诊年度报销衔接办法 门诊个人账户不足支付的费用，分为2007/07/01—2008/03/31（按老办法执行）和2008/04/01-2008/06/30（按新办法执行）,均在2008年7月1日后开始按规定审核报销: 1、在2007/07/01—2008/03/31中发生门诊医疗费用，累计不足自付金额在2008年7月1日后的2007年度“年度报销”中就只有9个月医疗消费时间，因此把不足自付的限额降低到原限额的9/12处理； 2、对于2008/04/01-2008/06/30发生的大病“病种门诊”的费用，不足自付的限额在2008年7月1日后的2007年度“年度报销”中按照新政策不足自付限额的3/12记账或报销； 3、对于2008/07/01之后发生的“病种门诊”的费用，病种门诊不足自付的限额在下一个医保年度中按照新政策不足自付限额记账； 六、关于住院医保增加门诊待遇的具体操作 1、原已参加深圳市农民工医疗保险企业的住院医疗保险参保人不需要进行社康选定操作。医疗保险信息系统将自动将其绑定到农民工医疗保险参保人选定的基层定点医疗机构。 2、原未参加深圳市农民工医疗保险的企业， 由企业提交《深圳市用人单位住院医疗保险选定医疗机构申请表》和《深圳市住院医疗保险选定医疗机构参保人名单》及其电子表格到就近的基层定点医疗机构申请选定。 3、新参保的企业，由企业提交《深圳市用人单位住院医疗保险选定医疗机构申请表》和《深圳市住院医疗保险选定医疗机构参保人名单》及其电子表格，必须到社保征收部门申请选定，由社保征收部门审核录入后生效。以后企业需变更选定定点医疗机构可直接到就近定点医疗机构办理。 4、正在领取失业保险金的失业人员、低保对象、在个人缴费窗口参加住院医疗保险的特殊困难人员以及参加住院医疗保险的退休人员，由个人提交《个人住院医疗保险选定医疗机构申请表》到就近的基层定点医疗机构申请选定。 5、所有企业和个人的申请选定，如果在每月20日前完成的，次月1日开始生效；在每月20日后完成的，则在下下月1日才能开始生效。 6、住院医疗保险参保人看门诊应在已选定的基层定点医疗机构就医，住院及门诊大病可按规定在市内其他定点医疗机构就医。由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊（含急诊）医疗费用，总额最高不超过800元。 7、参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生急诊的门诊医疗费用，参保人应在医疗费用发生之日起12个月内，提供转出医院转诊证明（或急诊疾病诊断证明）、